1. Ведомственная целевая программа - федеральная, значит и деньги федеральные, значит и с запросом о разъяснении целевого использования этих денег надо обращаться в те министерства , которые указаны в протоколе, возможно у них компенсация транспортных расходов.будет более детальное разъяснение, что такое частичное даны подробнее.
2. Не буду спорить с наличием или отсутствием строгой бюджетной классификации, но влюбом случае эти деньги из ферерального бюджета в регионы поступают как субвенции региональному бюджету, и становятся его неотемлимой частью, а уж потом распределяются по целевому назначению соответвующим министерствам субъекта.И поэтому какую бы подпрограмму ваш а республиканская влать не принила, она не может так сильно различаться по целям расходования средств с федеральной программой, т.е. если деньги выделены людям (наликом)
, они не могут быть потрачены для приобретения автомашины, даже если это транспортное средство покупается для перевозки этих людей. Это я к тому, что заявление вашей республиканской власти о том , что вы отказались от компенсации в натуре, и эти деньги пошли на приобретение машины надо бы проверить, если конечно такая возможность есть.

В середине декабря на базе Жатайского отделения Якутской больницы должно открыться отделение хронического гемодиализа. Оно предназначено для тех, кто не может жить без аппарата «искусственная почка». На этой неделе в Якутск прибыли московские специалисты, которые займутся установкой аппаратуры в новом учреждении.

Потребность в расширении диализных залов назрела давно – из-за нехватки искусственных почек ежегодно в Якутии умирают несколько человек. Поэтому считается, что открытие Жатайского отделения – событие для республики значимое.
Однако сами больные считают, что это не решит проблему очереди на диализ и что при более грамотном подходе большинство смертей можно было бы избежать. В Минздраве же, в свою очередь, сетуют на непонимание и даже неблагодарность со стороны больных и медицинского персонала больниц.
Корреспондент «НВ» Денис АДАМОВ изучил несколько наиболее характерных проблем диализников и попытался выяснить их причины.

Жатай – у черта на куличках?

Официально считается, что «Жатайский проект» не только разгрузит действующие диализные залы, но и расширит количество диализных мест.
Вот что рассказал «НВ» министр здравоохранения Вячеслав Александров:
«Планировка отделения хронического гемодиализа в п. Жатай на 7 аппаратов «искусственная почка» полностью соответствует принятым стандартам для гемодиализных отделений, прошла согласование в Роспотребнадзоре. Отделение укомплектовано новейшим оборудованием, системой водоподготовки, аппаратами «искусственная почка» производства фирмы «Фрезениус». Кроме того, предусмотрено аварийное электроснабжение, приточно-вытяжная вентиляция. В отделении будут работать высококвалифицированные медицинские кадры с опытом работы в гемодиализных отделениях. Запуск отделения позволит значительно улучшить доступность гемодиализной помощи, так как будут обеспечены диализными местами 28 больных хронической почечной недостаточностью».
По мнению председателя Общества диализников Якутска Михаила Сапожникова, никакого расширения нет:
- Закрывают диализный зал в РБ №2 и убирают 4-ю смену в РБ №1 (в Медцентре), - говорит Михаил. – Также убирают 3-ю смену в детском центре. С одной стороны, это правильно, потому что 4-я смена – нарушение правил безопасности на диализе. Но, с другой стороны, получается, что количество диализных мест не увеличивается, а проблемы - по крайней мере, транспортные - добавляются. Ну зачем нужно было убирать диализный зал в РБ №2? Это в черте города, более-менее доступно. Зачем создавать проблемы для инвалидов? Для горздрава целый этаж нашли в пятой поликлинике, а для нас не могут.
Что самое интересное, с ним согласен заведующий Жатайским отделением Александр Бугай:
- Вообще, Жатай – решение вынужденное и непродуманное. Как будто не было возможности найти помещение в черте города. На мой взгляд, открытие маленького отделения на пять-семь диализных мест нерационально с точки зрения чисто житейской экономики. Смотрите: на 8 аппаратов, семь кресел одного Жатайского отделения нужна система водоподготовки, которая составляет половину стоимости всего отделения! И ее нужно заменять в среднем раз в пять – семь лет. А если мы по всей республике такие отделения раскидаем, о какой экономии средств может идти речь? Гораздо проще построить один большой диализный центр в городе на 50 мест. Для данного центра понадобится всего две водоподготовки и при том же режиме их замены. Разница в цене вопроса огромная.

Закон, паратгормон и жизнь

Вообще, внимание журналистов к проблеме диализников воспринимается с недовольством. Общий смысл сводится к тому, что критика нашего здравоохранения по части гемодиализа не обоснована. Что по качеству по этой части мы шагаем чуть ли не впереди планеты всей. Что больной ХПН – неблагодарный и капризный пациент, которого сколько ни обхаживай – все ему мало и все ему плохо. Один из врачей в беседе с корреспондентом «НВ» даже позволил себе некорректное высказывание по поводу одного больного: «Если бы мы не оказывали ему гемодиализ, он бы давным-давно умер!»
Между тем диализники вообще боятся поднимать какую-либо шумиху вокруг своих проблем. Причина проста – эти люди полностью жизненно зависимы от врачей. Некоторые прямо так и говорят: «Если я буду препираться, меня с диализа исключат». Конечно, для людей здоровых этот страх непонятен. Ведь программный гемодиализ – не какая-то благотворительность или платная услуга, а обязанность государства. Но больные живут в другой системе, в которой свои правила.
По рассказам больных, когда-то в одном отделении случился любопытный прецедент. Одного диализника пытались убрать с диализа. Отчасти он, возможно, и сам был виноват: на язык невоздержан, чуть что - предъявлял претензии врачам по каждой мелочи. Однажды заведующий ему и говорит: ну что, давайте расстанемся? И его целую неделю не пускали на диализ. А ведь для больного ХПН это равносильно медленному убийству. И не пускали бы и дальше, не обратись он в суд. Пациента приняли в отделение, не дожидаясь судебного заседания, потому что прекрасно понимали, что закон на его стороне.
Собственно, к чему мы это?
Остановимся на проблеме соблюдения законных прав диализников. В России существует ряд нормативно-правовых актов, которыми определены стандарты наблюдения, лечения и поддержания жизнедеятельности больных ХПН. В частности, речь идет о двух приказах – Минздрава РФ №254 от 2002 года и Минздравсоцразвития №447 от 2005 года. Ими определен в том числе ряд необходимых анализов для больных ХПН (около 11). Из них в Якутии делают лишь половину. Остальные – либо платно, либо вообще отсутствуют.
В частности, в Якутии до сих пор нет исследования крови на паратгормон. Этот гормон является регулятором фосфорно-кальциевого обмена в организме. Дело в том, что аппарат «искусственная почка» не может до конца заменить родную почку, которая регулирует в том числе фосфорно-кальциевый обмен человека. По медицинским стандартам, нарушения последнего можно лечить только при проведении анализа на этот самый паратгормон.
Проблемы с паратгормоном у больных ХПН начинаются после 5-6 лет прохождения диализа. В результате этого нарушения кальций в костях не усваивается, а начинает откладываться в легких, в сосудах, во внутренних органах.

Сколько потенциальных больных?
Почки, как известно, любят тепло. Поэтому у нас, с нашей нехваткой благоустроенного жилья, причем не только в улусах, но и городе, проблема заболеваний мочеполовой системы и почек стоит особенно остро. По официальным данным Минздрава республики, на сегодня в Якутии предтерминальной стадией хронической почечной недостаточности страдают 315 человек.

Рассказывает Михаил Сапожников:
- 22 февраля этого года умерла мой заместитель (Общества диализников Якутска – авт.) Оксана Филиппова. Из-за нарушения фосфорно-кальциевого обмена у нее ослабели кости, стали совсем хрупкими. Она пыталась бороться с этим употреблением кальция в большом количестве. Но кости все равно слабели, зато кальций накопился в легких, сосудах. Однажды, когда она шла домой с сыном, упала и сломала шейку тазобедренного состава. Попала в больницу, затем в реанимацию. Я помню, в последние дни ее привозили на диализ, пытались подключить аппарат. Она все время задыхалась в лежачем положении. По словам врачей, вскрытие выявило у нее серьезные нарушения паращитовидной железы. Паратгормон рос, не позволяя кальцию усваиваться там, где нужно, а там, где его не должно быть, накапливался…
По мнению Михаила, трагическая смерть Оксаны – яркий пример того, к чему приводит несоблюдение медицинского законодательства. Кстати, вышеуказанный больной ХПН, которого на время отстранили от гемодиализа, тоже умер из-за отложений кальция (в сосудах). Специалисты Минздрава утверждают, что прекрасно справляются с диагностикой и без всякого определения на паратгормон, по так называемым косвенным признакам. Но что мы видим на практике? Можно сколько угодно изучать косвенные признаки, но только официальный анализ покажет реальное положение дел. Возможно, той же Оксане Филипповой нужно было своевременно удалить паращитовидную железу, но вынести решение об этом можно было только при определении все того же паратгормона. И пока полные уверенности в себе врачи изучали косвенные признаки, человек медленно умирал…

Кто такие диализники?
Вообще «диализник» – жаргонное слово. Официально они значатся как «больные хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находящиеся на программном диализе». Говоря проще, диализники – люди с нарушенными функциями почек, нуждающиеся в искусственной поддержке. На диализ попадают люди с осложнениями пиолонефрита, гломерулонефрита, диабета и ряда других заболеваний.

Вот какой комментарий по этому поводу дал нам министр здравоохранения Вячеслав Александров:
«Вышеуказанные приказы не имеют силу нормативного акта, носят рекомендательный характер. То есть не обязательны для исполнения в таком виде. Анализы крови на паратгормон в республике не проводились из-за отсутствия дорогостоящего оборудования. Министерством здравоохранения республики разработана республиканская целевая программа «Развитие и модернизация методов заместительной почечной терапии для больных ХПН в РС(Я) на 2010-2012 годы». В ней предусмотрено целевое финансирование обеспечения больных заместительной почечной терапией, в том числе и расходных материалов для определения паратгормона в крови. Закупка оборудования Architect запланирована в 1 квартале 2010 года из средств республиканской целевой программы «Охрана здоровья населения РС(Я) на 2009-2011 годы».
Вот такая хорошая новость для больных ХПН. Но чья это заслуга? На взгляд автора этих строк, если бы больные не заняли активную общественную позицию, не выступали бы на пикете в защиту своих прав, не обращались бы в СМИ, прокуратуру, бюрократическая машина так бы и не зашевелилась. Жаль только, что свою правоту пришлось доказывать человеческими жертвами.
- Весной 2009 года я взялся подсчитать, сколько умерло диализников за последнее время, - говорит Михаил Сапожников. – Получилось 8 человек за полгода. Это очень много – раньше в год умирали по два-три человека. Я связываю это как раз с тем, что у нас не наблюдаются и не лечатся поздние осложнения диализа. Они проходят бесконтрольно вплоть до летального исхода…

Что нам стоит единый центр построить?

Вообще, гемодиализ – большая головная боль для нашего здравоохранения. Проблем хватает: здесь и сложные больные, и нехватка диализных помещений, и невозможность соблюдения всех «спускаемых сверху» требований (вспомните тот же паратгормон) и множество других. В общем, раздражение профильных структур (Минздрава, врачей) по этому поводу понять можно.
Между тем многие регионы России не стали заниматься «самодеятельностью», а поступили проще и практичнее: привлекли российских представителей мировых диализных сетей. Благо, их хватает – здесь и упоминавшийся выше «Фрезениус», и «Би Браун», и «Гамбра», и ряд других.

Сколько диализников?
Терминальная стадия установлена у 130 больных. Пациент практически пожизненно привязан к аппарату «искусственная почка». Без него он умрет, поскольку почки не справляются со своей функцией. Постоянно получают диализ лишь 108. По данным Общества диализников Якутии, очереди на программный диализ ждут 300 человек. Несколько десятков (от 10 до 30 человек) из них ежегодно погибают, так и не дождавшись своей очереди.

Комментирует заведующий Жатайским гемодиализным отделением Александр Бугай:
- Принцип работы с такими мировыми сетями следующий. Они берут либо готовое здание, либо строят его с нулевого цикла под ключ, сами набирают персонал, обучают его, устанавливают свое оборудование. Но республика с ними рассчитывается постепенно. Не сразу всю сумму выкладывает, а за каждый проведенный сеанс диализа платит определенную сумму. Понятно, что западные фирмы работают по европейским стандартам: если больного на диализ взяли, то полностью за него отвечают. В том числе гарантируют выполнение всех прописанных норм, того же приказа №254 (вспомните многострадальный паратгормон – авт.). Это европейские стандарты лечения, они очень жесткие. Все под контролем: уровень гемоглобина, давление, препараты в нужных дозировках, своевременные анализы, причем весь перечень необходимых. Кроме того, это очень удобно – в одном здании единый реестр больных, медикаменты, больные, диализ в одном месте. А рядом можно построить гостиничного типа жилье для приезжающих из улусов, которые проживали бы в нем за определенную плату.
- Во сколько обошелся бы такой центр для республики?
- Вот вам цифры для сравнения. Сейчас республика тратит до 13,5 тыс. рублей на одну процедуру диализа. А таких у больного три в неделю. За аналогичную процедуру диализа республика могла бы платить одной из таких фирм 9 тысяч. И еще: эти фирмы возят расходные материалы без всяких посредников. Мы же тратим на посреднические услуги огромные суммы...
Корреспондент «НВ» задал Вячеславу Александрову вопрос: почему республика не включается в одну из таких диализных сетей, как это сделали многие регионы России? Вот что ответил глава Минздрава: «В соответствии с разработанной республиканской целевой программой «Развитие и модернизация методов заместительной почечной терапии для больных ХПН в РС(Я) на 2010-2012 годы» в 2011 и 2012 гг. планируется открытие двух гемодиализных отделений в Якутске и по 5 аппаратов «искусственная почка». В настоящее время изыскиваются площади для размещения отделений».
Как нам пояснил главный хирург Минздрава Нюргун Степанов, диализный центр для республики слишком дорог. «Когда у вас в квартире пожар, вы же не откладываете деньги на пожарную машину – вы бежите за ведром с водой!» - образно выразился Нюргун Петрович, подразумевая жатайский проект. Так, может, лучше пожара не допускать?
Мы, в свою очередь, не будем гадать, «как бы оно было, если бы да кабы», а предложим специалистам Минздрава посчитать: а может, такой центр действительно обойдется дешевле, чем целевая программа развития? Тот же Александр Бугай свои расчеты озвучивает. Почему бы всем не сделать расчеты сообща? «Я уверен, что никто из чиновников такими расчетами не занимался», - говорит Михаил Сапожников.
По утверждению Александра Бугая, есть одна фирма, которая выразила готовность создать в Якутии диализный центр с нулевого цикла. И на ее карте наш регион обозначен как одно из перспективных направлений.

Пешком по лезвию бритвы

Впрочем, перейдем от глобального к проблемам сегодняшним. Для диализника – человека больного, зачастую неспособного из-за своих осложнений передвигаться самостоятельно, насущнейший вопрос - транспорт. Еще осенью во время проведения пикета на площади Ленина Общество диализников республики выдвинуло властям свои требования, одним из которых было обеспечение их транспортом. В 2001 по 2002 годах больных ХПН обслуживало социальное такси. Однако в 2004 году Минсоцразвития прекратил финансировать эту услугу. Взамен были предложены денежные компенсации, которые в 2008 году составили 3 тысячи рублей в месяц на человека. Этих денег катастрофически не хватает. Во-первых, поскольку диализник пожизненно привязан к «искусственной почке», он может проживать только там, где есть этот аппарат. Поэтому диализники из районов тратят большие деньги на съем жилья в том же Якутске. Одна больная ХПН из улуса (она, к сожалению, умерла) жила с сыном в... котельной. Далее, в среднем в месяц диализник должен тратить 7 тысяч рублей на лекарства (при этом стоимость некоторых лекарств вроде «Реногеля» доходит до 17 тысяч рублей). Естественно, о транспорте на эти деньги не может быть и речи. Вообще, больные ХПН в основном имеют I и II группы инвалидности, им нельзя работать. Но они вынуждены идти на нарушения противопоказаний, чтобы заработать деньги, чтобы выжить. Конечно, это сказывается на их здоровье не лучшим образом.
В этом году по пути домой умерли двое страдающих этой болезнью, трое получили тяжелые травмы.
На 12-м планерном заседании Ил Тумэна был рассмотрен вопрос о выделении средств на покупку одного микроавтобуса «Газель» для транспортировки больных ХПН от дома до гемодиализного отделения и обратно. На эти цели депутаты заложили 900 тысяч рублей.
- Одна «Газель» убережет от травм и смертельного риска только 28 гемодиализников, - говорит Михаил Сапожников. – Только тех, кто будет ездить в Жатай. Для остальных 60-ти ничего не обещают.
Но и с обещанной «Газелью» не все просто. До сих пор непонятно, каким образом будет работать «Газель». То ли она будет развозить всех от подъезда до отделения, то ли будет подбирать больных на остановках (к последнему варианту склоняются в Министерстве труда и социального развития республики).
Наше издание направило в Минтруд запрос с просьбой предоставить:
1) целевую ведомственную программу, в рамках которой гемодиализникам выделяются средства на частичную компенсацию транспортных расходов;
2) документы, где определена сумма частичной компенсации транспортных расходов больным;
3) информацию о сроках покупки автомобилей для перевозки гемодиализников и их стоимости;
4) информацию о средствах, выделяемых на обслуживание автомобилей (ГСМ, зарплата водителей, техобслуживание и т.д.) для перевозки больных ХПН и их источники.
Запрос был направлен больше недели назад, но ни ответа, ни привета нет до сих пор.

Сколько искусственных почек?
Для проведения заместительной почечной терапии в Якутии функционируют 16 диализных аппаратов в трех отделениях хронического гемодиализа:
11 аппаратов в РБ№1–НЦМ, где лечатся около 80 больных;
3 аппарата в Мирнинской ЦРБ на 14 больных;
2 аппарата – в РБ №2-ЦЭМП, где получают гемодиализ еще 8 пациентов.

Завтра с 9-00 приглашаеь министр здравоохранения. Наверно, по нашему обращению в прокуратуру. Потом расскажу.