Воскресенье, 28.05.2017, 13:28
Приветствуем Вас Гость | RSS | Sitemap-Forum | Sitemap-Website
Поиск по_сайту.
Главная | Карта сайта | Информеры | Магазин | | Поиск | Регистрация | Вход
Закладки Добавить

Сайт "Жизнь вопреки ХПН" создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте "Жизнь вопреки ХПН"

[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
Страница 1 из 3123»
Модератор форума: мик, Анеле, binnick 
Гемодиализ форум. Жизнь вопреки ХПН. » Форум пациентов » Мы начали жизнь на диализе. » Ингибиторы АПФ и гиперкалиемия (на диализе)
Ингибиторы АПФ и гиперкалиемия (на диализе)
D-r_Karlson
Дата: Пятница, 17.05.2013, 23:31 | Сообщение # 1
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Цитата (binnick)
а почему именно престариум?

Цитата (binnick)
А мне в ДЦ порекомендовали Фозикард -

Они оба препарата группы ингибиторов АПФ.У обоих побочное действие -гиперкалемия.Фозикард также выводится почками,но частично желчью.
Самое главное -это следить за калием в крови.И большие дозы диализным нельзя.Принимать крайне и крайне осторожно,под лабораторным и врачебным онтролем.
Препараты этой группы назначаются диализным больным только в случае сердечной недостаточности.В плане ,чисто нижения давления,лучше не использовать.


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним
 
binnick
Дата: Суббота, 18.05.2013, 00:32 | Сообщение # 2
Виртуальная Сущность
Группа: HTML
Сообщений: 9933
Награды: 78
Репутация: 137
Статус:
Цитата (D-r_Karlson)
Они оба препарата группы ингибиторов АПФ.У обоих побочное действие -гиперкалемия.
D-r_Karlson, да, такая побочка у ингибиторов АПФ есть. Но ведь важно, каков механизм возникновения этой гиперкалиемии? Если калий повышается только потому, что при приеме иАПФ почки хуже выводят калий, тогда какое дело до этого гемодиализному больному? На ГД по-любому надо диету по калию соблюдать, а лишний калий выводить диализом.

Цитата (D-r_Karlson)
Фозикард также выводится почками,но частично желчью.
При ХПН не требуется корректировки дозы фозикарда. А вот дозу престариума велят корректировать, с понижением клиренса креатинина надо снижать и дозу престариума. Но как дозу не регулируй, а все равно получится, что концентрация престариума в крови растет между процедурами ГД и резко снижается во время процедуры. Даже если принимать его только после ГД, все равно постоянства концентрации не достичь - во время ГД он будет вымываться, хороши ли такие колебания концентрации иАПФ?

Цитата (D-r_Karlson)
Препараты этой группы назначаются диализным больным только в случае сердечной недостаточности.
Ну, если есть остаточная функция почек, то иАПФ оказывают нефропротективное действие. И, я слышал от нефрологов, что фозикард оказывает и кардиопротективное действие.
Не могу связывать одно с другим, но хочется похвастаться, что динамика моих ЭКГ показывает, что гипертрофия левого желудочка заметно уменьшилась за несколько последних лет.


«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г


Сообщение отредактировал binnick - Суббота, 18.05.2013, 00:33
 
D-r_Karlson
Дата: Суббота, 18.05.2013, 01:27 | Сообщение # 3
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Цитата (binnick)
Но ведь важно, каков механизм возникновения этой гиперкалиемии? Если калий повышается только потому, что при приеме иАПФ почки хуже выводят калий, тогда какое дело до этого гемодиализному больному?

Механизм там эндокринный.АПФ ингибиторы угнетают ангиотензин 2,который снижает уровень Альдостерона,который в свою очередь ответственный за секрецию Калия в организме.А у диализных больных этот механизм очень сильно нарушен,и подъем калия может быть неконтролируем и опасным для жизни.
Я н спорю,есть часть больных,которая годами принимает АПФ и гиперкалемии у них нет.Но при первом появлении в анализах препарат снимается.

Цитата (binnick)
При ХПН не требуется корректировки дозы фозикарда. А вот дозу престариума велят корректировать, с понижением клиренса креатинина надо снижать и дозу престариума. Но как дозу не регулируй, а все равно получится, что концентрация престариума в крови растет между процедурами ГД и резко снижается во время процедуры

Начет Физикарда не уверен,у нас никто не назначает его диализным больным.Иногда идут маленькие дозы Рамиприла 1,25 мг,как кардиологические дозы.
Уровень в крови этих препаратов не отслеживается,нет просто реактивов.Критерии его воздейтсвия-это уровень АД ,снижение гипертрофии левого желудочка,
умеегьшение случаев отека легких и т.д.

.
Цитата (binnick)
Ну, если есть остаточная функция почек, то иАПФ оказывают нефропротективное действие. И, я слышал от нефрологов, что фозикард оказывает и кардиопротективное действие.

Для хронических диализных больных ИАПФ в качестве нефропротективных средств не используются вообще.
А насчет кардиопротективного -при сердечной недостаточности,гипертрофии ЛЖ,он назначается.В плане регуляции АД - я тоже писал,что у диализных лучше не использовать.Конечно,если вы будете 2 раза в неделю сдавать биохимию крови,тогда прием ИАПФ возможен,но в реале по стольку люди в полико\линиках кровь не сдают,максимум-раз в месяц.


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним
 
binnick
Дата: Суббота, 18.05.2013, 15:10 | Сообщение # 4
Виртуальная Сущность
Группа: HTML
Сообщений: 9933
Награды: 78
Репутация: 137
Статус:
D-r_Karlson, совершенно с Вами согласен, что ИАПФ - штука для жизни опасная, и что при продвинутых стадиях ХБП назначать их всем подряд и только от давления не нужно. Например, легко представить ситуацию, когда у пациента на ГД есть остаточная функция почек, у него всегда нормальный калий, поэтому он и диету по калию не соблюдает. И тут ему назначают ИАПФ, калий у него повышается и достигает опасного для жизни уровня.
Но, с другой стороны, если пациент давно принимает иАПФ, зачем же ему их отменять с началом диализа? Почему вообще консервативный нефролог назначал иАПФ, а на ГД диализный вдруг сразу эти иАПФ отменяет? Что такого произошло за неделю от начала диализа с гиперактивацией РААС? По-моему, единственная причина для отмены иАПФ - это стремление привести нового пациента в состояние "стандартного диализника", чтобы можно было лечить всех пациентов одним и тем же, стандартным способом. У каждого должен быть "сухой" вес, давление регулировать водой и натрием и тп. Удобно врачу, но не факт, что оптимально.

Цитата (D-r_Karlson)
АПФ ингибиторы угнетают ангиотензин 2,который снижает уровень Альдостерона,который в свою очередь ответственный за секрецию Калия в организме.
А альдестерон усиливает реабсорбцию натрия и секрецию калия в почечных канальцах? При ХПН часто происходит гиперактивация ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), альдестерон растет, натрий почками выводится слабо и накапливается в организме, а калий выводится хорошо? Повышение концентрации калия в межклеточной жидкости приводит к росту выработки альдестерона, а повышенный альдестерон усиливает выведение калия почками. Разве это не главный механизм влияния альдестерона на уровень калия в крови? Ингибиторы АПФ уменьшают гиперактивацию РААС, снижают уровень альдестерона, в результате калий хуже выводится почками и уровень его в крови повышается. Но на диализе у многих почки совсем не работают, а, если почки не работают совсем, сильно ли влияет альдестерон на уровень калия? И каким образом влияет?

У остаточной функции почек на диализе есть один минус: пациент расслабляется, он не соблюдает диету, а анализы у него все равно хорошие. Он жрет калий, а гиперкалиемии нету (привыкнув к этому, пациент получает гиперкалиемию, по прежнему лопая бананы, когда почки уже не справляются с выведением калия). В этой ситуации иАПФ очень хороши: они способствуют приучению пациента к соблюдению диету по калию с самого начала ГД.

Цитата (D-r_Karlson)
Начет Физикарда не уверен,у нас никто не назначает его диализным больным.Иногда идут маленькие дозы Рамиприла 1,25 мг
Интересны причины, по которым у вас никто не назначает фозикард? Чем рамиприл (60% выводится почками и 40% кишечником, при ХПН время выведения замедляется, дозы надо снижать http://www.webapteka.ru/drugbase/name11069.html) лучше фозикарда?

Цитата (D-r_Karlson)
Для хронических диализных больных ИАПФ в качестве нефропротективных средств не используются вообще.
Вот насколько это обосновано? Мне один диализный врач сказал: у моих пациентов нет почек, там уже нечего лечить. Не так ли думают и ваши диализные врачи? Если не так, тогда что они используют в качестве НЕФРОПРОТЕКТИВНЫХ средств?
На форуме есть тема Нефропротекция на диализе, в ней ссылка на работу по использованию иАПФ на ГД как нефропротекторов, это не единственная работа на эту тему, на диализной конференнции 2011 года в Аризоне была специальная сессия, посвященная остаточной функции почек на диализе (правда, там больше речь о ПД, но не только).

Простите за длинный пост, как говорится, "задело за живое" biggrin


«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
 
D-r_Karlson
Дата: Суббота, 18.05.2013, 18:15 | Сообщение # 5
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Цитата (binnick)
Например, легко представить ситуацию, когда у пациента на ГД есть остаточная функция почек, у него всегда нормальный калий, поэтому он и диету по калию не соблюдает

Это только в самом начале диализа может быть остаточная функция почек.Диализ начинается когда креатинин клиренс ниже 15,а чаще и того меньше.
Клиренс угасает достаточно быстро,остается только объем мочи.Нету концентрационной и фильтрационной функции почек.Только выделительная функция иными словами,какое то время поддерживается гидробалланс организма.

Цитата (binnick)
Но, с другой стороны, если пациент давно принимает иАПФ, зачем же ему их отменять с началом диализа?

Гиперкалемия может произойти быстро.Пациент практически всегда "грешит" с диетой. Остаточная функция почек также может прекратиться внезапно.Любая инфекция часто способствует этому.Опять повторюсь.если следите за анализами хотя бы в раз неделю,тогда можно оставить.

Цитата (binnick)
По-моему, единственная причина для отмены иАПФ - это стремление привести нового пациента в состояние "стандартного диализника", чтобы можно было лечить всех пациентов одним и тем же, стандартным способом.

Ничего общего с данным заблуждением нет.Что такое "стандартный диализник"?У каждого человека,в том чистле и у диализного свой букет болезней.У кого то поликистоз,у кого то IgA ,у кого то Диабет,у кого то токсическое поражение почек. К какому общему знаменателю вы их приведете?
А вот к осложнениям от приема ИАПФ каждого из них привести можно.

Цитата (binnick)
Разве это не главный механизм влияния альдестерона на уровень калия в крови? Ингибиторы АПФ уменьшают гиперактивацию РААС, снижают уровень альдестерона, в результате калий хуже выводится почками и уровень его в крови повышается. Но на диализе у многих почки совсем не работают, а, если почки не работают совсем, сильно ли влияет альдестерон на уровень калия? И каким образом влияет?

Работа в ПАБМЕДЕ,доказывающая,что прием ИАПФ (АСЕ) , в одинаковой степени повышает уровень Калия в крови у тех кого есть и нет остаточной функции почек
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11835948

Цитата (binnick)
Интересны причины, по которым у вас никто не назначает фозикард?

Трудно сказать.Не завоевал рынок,главная причина. рамиприл более изучен и предсказуем.А потом микродозы,можно дать 1,25 мг. У Фозиноприла кажется меньше 5 мг.дать невозможно. Когда то использоалось давно такое понятие -как Каптприловые единицы,и препараты пытались сравнивать с мощностью Капотена(Каптоприла).Сейчас это понятие не используется.рамиприл был более рассчитываемым.По большому счеты нет сильной большой и разницы между препаратами этой группы.

Цитата (binnick)
Мне один диализный врач сказал: у моих пациентов нет почек, там уже нечего лечить. Не так ли думают и ваши диализные врачи?

Смотря что лечить и за что бороться.За остаточную функцию никто не борется.Когда пропадает процесс мочеотделения,или резко уменьшается,был енапример литр в сутки ,а стал вдруг 200 грамм или пропала совсем,то борьбы за восстаоновление тоже нет.Исключается только механическая причина,нет ли задержки мочи(опухоли,полипы,сгустки и т.д.)
Если имеет место воспаление в мочевых путях-то оно лечится антибиотиками.Если нагноение кисты -решается вопрос с урологами насчет оперативного лечения.
Если упорная гипертония -то решается вопрос об удалении почек. И т.д.


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним


Сообщение отредактировал D-r_Karlson - Суббота, 18.05.2013, 18:17
 
binnick
Дата: Суббота, 18.05.2013, 21:24 | Сообщение # 6
Виртуальная Сущность
Группа: HTML
Сообщений: 9933
Награды: 78
Репутация: 137
Статус:
Цитата (D-r_Karlson)
Клиренс угасает достаточно быстро
и, наверно, особенно быстро, если отменить пациенту гипотензивные и активно его сушить, регулируя АД ультрафильтрацией. А попробовали ли ваши диализные врачи сохранить остаточную функцию почек? Как вот здесь: Residial Renal Function

Цитата (D-r_Karlson)
Гиперкалемия может произойти быстро.Пациент практически всегда "грешит" с диетой. Остаточная функция почек также может прекратиться внезапно.Любая инфекция часто способствует этому.Опять повторюсь.если следите за анализами хотя бы в раз неделю,тогда можно оставить.
гиперкалиемия всегда может произойти быстро, что на диализе, что до диализа, тут нет ответа на вопрос "зачем же ему их отменять с началом диализа?" Пациент грешит с диетой и до, и после диализа. Прекратится остаточная функция почек - изменится ситуация, нечего будет сохранять. Если при приеме иАПФ надо сдавать анализы раз в неделю, то это же верно и для преддиализных стадий ХБП.

Цитата (D-r_Karlson)
Что такое "стандартный диализник"?
Я же писал: " У каждого должен быть "сухой" вес, давление регулировать водой и натрием и тп."

Цитата (D-r_Karlson)
Работа в ПАБМЕДЕ,доказывающая,что прием ИАПФ (АСЕ) , в одинаковой степени повышает уровень Калия в крови у тех кого есть и нет остаточной функции почек
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11835948
две статьи в ПАБМЕДЕ, доказывающие, что примем иАПФ не приводит к гиперкалиемии у диализных пацентов: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17255126 и http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20030530

На диализе принципиальная разница между различными иАПФ - в разных путях выведения их из организма и разной диализируемости.

Цитата (D-r_Karlson)
За остаточную функцию никто не борется
Многие врачи за нее не борются. Непонятно, почему и что будет, если попробовать?:)

Цитата (D-r_Karlson)
стал вдруг 200 грамм или пропала совсем,то борьбы за восстаоновление тоже нет
если 200г, то что делать - вопрос интересный. Есть такие центры, где фуросемид назначают (кому интересно, см. выше, 1-ю ссылку).


«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
 
D-r_Karlson
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 00:36 | Сообщение # 7
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Цитата (binnick)
две статьи в ПАБМЕДЕ, доказывающие, что примем иАПФ не приводит к гиперкалиемии у диализных пацентов: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17255126 и http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20030530

Ничего они не доказывают.Это азиатские работы,одна в Корее,другая в Тайване.
Вторая работа констатирует ,что прием ИАПФ с приемом фуросемида снижает частоту гипокалемий.У кого сохранена выделительная функция почек,тому Фуросемид можно спокойно дать,но не в дни диализа.
Первая работа,они также говорят,что и я вам- However, those patients with anuria on RAS blockades warrant the cautious monitoring of serum K to prevent hyperkalaemia.
Что нужно аккуратное наблюдение.
В первой работе сказано - The incidence of severe hyperkalaemic episodes (>6.0 mmol/l) upon monthly predialysis serum K determination was 25.8% with no exposure to RAS blockades, 29.8% for ACEI alone, 19.6% for ARB alone and 17.7% for ACEI+ARB combination without statistically significant differences among the four periods (P=NS).
Это очень мало данных, не понятно,у кого осталась выделительная функция,у кого нет.Все собрано в общую кучу.
Авторы хотят сказать,что частота гиперкалемии встречается почти одинакого у тех кто принимает и не принимает ИАПФ /ARB

Цитата (binnick)
Если при приеме иАПФ надо сдавать анализы раз в неделю, то это же верно и для преддиализных стадий ХБП.

Трудно сказать,как должно быть в идеале.Зависит от степени поражения,стадии заболевания и индивидуального течения.Если назначается что то новое из лекарств,то это требует более частого наблюдения.Если нет,то реже,это все согласовывается индивидуально с нефрологом при встречах.

Цитата (binnick)
особенно быстро, если отменить пациенту гипотензивные и активно его сушить, регулируя АД ультрафильтрацией. А попробовали ли ваши диализные врачи сохранить остаточную функцию почек?

Здесь опять все индивидуально.Специально гипотензивные не глядя,просто так никто не отменяет.Есть часть больных,которые начав диализ испытывают резкое падение артериального давления,у кого то происходит нормализация,кто то наоборот,влетает в некомпенсорованное высокое АД,
У меня сейчас из 20 терапевтических коек в отделении 8 коек занимают диализные больные.4-м начали диализ во время госпитализации.Со всеми этими проблемами я имею дело каждый день на практике.Специально активно сушить такой задачи нет и не ставится.Ставится задача быстрее скомепнсировать и вернуть к нормальной жизни.
Насчет остаточной функции,как её сохранять,как бороться за неё? Можно найти не один десяток работ утверждающих,что ДА,необходимо любой ценой сохранить остаточный объем. Есть работы утверждающие,что это не столь важно,как кажется.
Известно следующее -никто не спорит,что с сохраненной выделительной функцией качество жизни выше,меньше процент гиперфосфатемии,лучше утилизация уремических токсинов.Вроде кто то пытается утверждать,что клапанные поражения сердца (кальфикации клапанов)меньше у тех,у кого эта функция сохранилась,но вопрос спорный и до конца не изучен.
Перитониальный диализ пособствует лучшему сохранению остаточной функции почек,но в Америке ПД он все реже и реже используется.
При перитониальном диализе резкое уменьшение и прекращение количества мочи фактор очень плохой,говорящий о приближающейся смерти и нужно срочно переводить больного на гемодиализ.
У гемодиализных больных ,у которых есть резидуальная функция почек,или сохранена выделительная-любой инфекционный процесс,или прием лекарств,антибиотиков может этот процесс мочеисускания зачеркнуть.Зачеркивает также и ренгеноконтрасные исследования.
Как я и писал вначале,по большому счету большой борьбы не получается за сохранения.В резерве и арсенале не так уж много чего есть для сохранения.
Но больные тем не менее продолжают жить и без выделительной функции, Приходится корректировать программы диализа,прием лекарств и т.д.


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним
 
D-r_Karlson
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 00:48 | Сообщение # 8
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Я уже когда то писал об этом несколько лет назад.Сильно я своё мнение не изменил.В больнице я часто вижу гиперкалемии на ИАПФ и АРБ


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним
 
binnick
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 02:53 | Сообщение # 9
Виртуальная Сущность
Группа: HTML
Сообщений: 9933
Награды: 78
Репутация: 137
Статус:
Цитата (D-r_Karlson)
Специально гипотензивные не глядя,просто так никто не отменяет.
хорошо у вас.

D-r_Karlson, спасибо за ответ.
В первой, корейской статье, утверждается, что "Neither monotherapy (ACEI or ARB) nor combination therapy (ACEI plus ARB) is associated with the additional risk of hyperkalaemia in patients on maintenance haemodialysis." (ни монотерапия (иАПФ или БРА), ни комбинированная терапия (иАПФ+БРА) не ассоциируются с дополнительным риском гиперкалиемии у пациентов ГД).
Во второй работе делается вполне конкретный вывод: "RASB is not associated with hyperkalemia in chronic HD patients." ( блокирование РААС у хронических ГД пациентов не связывается с гиперкалиемией )
Но, я согласен, эти две статьи азиатские и их есть за что критиковать. Но стали бы они хором писать что-то совсем несуразное? Кстати, они писали это в 2007 и 2009 г, а не 2002, и по крайней мере одни из них вроде читали ту канадскую работу 2002 г?.

На Ваше сообщение отвечу позже, а не могли ли бы Вы прислать полный текст статьи http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11835948 ? Или к сообщению приклеить, или по почте выслать (binnick@yandex.ru)?
 
D-r_Karlson
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 03:18 | Сообщение # 10
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Renin-angiotensin system blockade and the risk of hyperkalemia in chronic hemodialysis patients

Greg A. Knoll, MD a , *
Arjun Sahgal, BSc a
Rama C. Nair, PhD b
Janet Graham, RN a
Carl van Walraven, MD c
Kevin D. Burns, MD a
a Division of Nephrology (GAK
AS
JG
KDB)
Department of Medicine
Kidney Research Centre
The Ottawa Hospital Research Institute
University of Ottawa
Ottawa, Ontario, Canada

b Department of Epidemiology and Community Medicine (RCN)
University of Ottawa
Ottawa, Ontario, Canada

c Department of Medicine (CVW)
University of Ottawa
Ottawa, Ontario, Canada Dr. Knoll and Mr. Sahgal contributed equally to the manuscript. Dr. van Walraven is an Ontario Ministry of Health Career Scientist.
* Requests for reprints should be addressed to Greg A. Knoll, MD, Division of Nephrology, The Ottawa Hospital, General Campus, Room N-8, 501 Smyth Road, Ottawa, Ontario, Canada K1H 8L6
E-mail address: gknoll@ottawahospital.on.ca

Manuscript received January 20, 2001; revised manuscript received January 16, 2001, accepted January 24, 2001
PII S0002-9343(01)01068-3
Background

Blockade of the renin-angiotensin system by angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptor blockers can cause hyperkalemia in patients with chronic renal insufficiency who are not on dialysis, but the risk of hyperkalemia in hemodialysis patients is unknown.

Subjects and methods

We conducted a prospective study of 251 adult hemodialysis patients to determine if renin-angiotensin system blockade was associated with hyperkalemia, defined as a predialysis serum potassium concentration of 5.5 mmol/L or higher. Medication use was determined by chart review and patient interview. Predialysis serum potassium concentration was measured monthly.

Results

There were 367 episodes of hyperkalemia during 1877 person-months of follow-up. After adjustment for potential confounding variables and for clustering of episodes by patient, use of an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker was associated with a significantly higher risk of hyperkalemia (odds ratio [OR] = 2.2; 95% confidence interval [CI]: 1.4 to 3.4). The increased risk of hyperkalemia with renin-angiotensin system blockade was seen in anuric dialysis patients (OR = 2.3; 95% CI: 1.3 to 4.2), as well as those with residual renal function (OR = 2.1; 95% CI: 1.0 to 4.1).

Conclusion

The use of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers is independently associated with an increased risk of developing hyperkalemia in chronic hemodialysis patients. The serum potassium concentration should be closely monitored when these medications are prescribed for hemodialysis patients.

Keywords
Hemodialysis
Hyperkalemia
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Renin-angiotensin system
Angiotensin receptors
Cohort studies
The incidence and prevalence of permanent kidney failure have both increased steadily during the past decade [1] . At the end of 1997, there were >300 000 Americans with permanent renal failure, 62% of whom were receiving treatment with regular hemodialysis sessions [1] . The prevention of life-threatening hyperkalemia is one of the main goals of hemodialysis. Although potassium is removed effectively by dialysis, hyperkalemia can occur [2] and can sometimes be fatal [3] . Aside from dietary indiscretion, the only known risk factors for the development of hyperkalemia in maintenance hemodialysis patients are prolonged fasting [4] , hyperglycemia [5] , digoxin toxicity [6] , the use of β-blockers [7] , and the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) [8] .

Blockade of the renin-angiotensin system with angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors [9] and angiotensin receptor blockers [10] can cause hyperkalemia in patients with renal insufficiency who are not on dialysis, presumably by inhibiting renal potassium excretion. Since hemodialysis patients often have minimal residual renal function, renin-angiotensin system blockade may have minimal effects on the serum potassium level. However, the risk of hyperkalemia from ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers in hemodialysis patients is unknown.

Plasma aldosterone levels become elevated with advanced renal failure [11] [12] . This adaptive response increases the renal excretion of potassium; aldosterone may also affect gastrointestinal excretion and cellular uptake of potassium [11] [12] . In a study involving anephric dialysis patients, the disposal of an acute potassium load was enhanced by mineralocorticoid administration and impaired by spironolactone, an aldosterone antagonist [13] . The changes in the serum potassium concentration occurred without an increase in fecal potassium excretion, suggesting that aldosterone affected the cellular uptake of potassium [13] . Other studies have shown that intestinal potassium excretion is increased significantly in patients with renal failure [14] and that exogenous mineralocorticoids can increase the colonic excretion of potassium [15] . A recent study suggested that the enhanced colonic secretion of potassium in renal failure is mediated by an upregulation in angiotensin II receptors rather than by a direct aldosterone effect [16] . These findings led us to hypothesize that renin-angiotensin system blockade by ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers could lead to hyperkalemia in hemodialysis patients by inhibiting the residual renal excretion of potassium, the colonic excretion of potassium, or the cellular uptake of potassium.

Material and methods

Study subjects and design
We performed a prospective cohort study involving adult patients with end-stage renal disease. All patients undergoing hemodialysis treatments at The Ottawa Hospital, Ontario, Canada, 3 times per week for a minimum of 90 days, were eligible to participate. There were no other exclusion criteria. All participants provided written informed consent. The study was approved by The Ottawa Hospital Research Ethics Board.

Baseline assessment
The use of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers was determined by chart review and verified by patient interview. The use of other medications that might affect the serum potassium concentration (digoxin, β-blockers, NSAIDs, diuretics, insulin, oral hypoglycemic agents, β-agonists, and cation exchange resins) was also recorded. Patients were asked to estimate their residual urine output; anuria was defined as a daily urine output of 200 mL or less. All patients were prescribed a diet containing 60 mmol of potassium per day. Age, sex, duration of dialysis, and the presence of diabetes were abstracted from the chart.

Follow-up
Follow-up began on May 1, 1999, and continued until December 2, 1999, unless the patient died, received a kidney transplant, switched to peritoneal dialysis, or transferred to another center. Patients were contacted, and medical records were reviewed after 3 months and again at the end of the study to verify medication use. As part of their usual care, all patients had monthly midweek (ie, Wednesday for patients receiving dialysis on a Monday-Wednesday-Friday schedule, or Thursday for patients on a Tuesday-Thursday-Saturday schedule) predialysis blood samples taken to measure serum potassium and glucose levels. Immediately following dialysis, serum potassium levels were measured again. The dialysis solution potassium concentration and Kt/V (a measure of dialysis adequacy, where K is the urea clearance of the dialysis session, t is the time of the dialysis session, and V is the volume of distribution of urea) were recorded each month. The renin-angiotensin system blockade group consisted of patients who were taking an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker at the time that blood samples were obtained.

Endpoints
The primary endpoint was hyperkalemia, defined as a predialysis serum potassium concentration of 5.5 mmol/L or higher. A secondary endpoint was the occurrence of severe hyperkalemia, defined as a predialysis serum potassium concentration of 6.0 mmol/L or higher.

Statistical analysis
Baseline differences between the groups were compared with the chi-squared test or the Fisher exact test for categorical data, and the Student t test for continuous data. Episodes of hyperkalemia (including multiple episodes per patient) and person-months of follow-up were determined. Rates of hyperkalemia per 100 person-months of follow-up were also calculated.

Unadjusted and multivariate-adjusted odds ratios (ORs) and their 95% confidence intervals (CIs) were determined using logistic regression. In the regression models, each monthly dialysis treatment (in which serum potassium concentration was measured) was considered a separate observation. To account for within-patient correlation, models were performed with a random-person effect. The analyses were carried out using PROC NLMIXED in SAS (version 8.1, Cary, North Carolina). Clinically important variables (age, sex, diabetes, duration of dialysis, residual urine output, dialysis solution potassium concentration, Kt/V, glucose, and the use of digoxin, β-blockers, insulin, NSAIDs, β-agonists, diuretics, and cation exchange resins) that showed a trend toward statistical significance (P <0.2) on univariate testing were included in the multivariate models. Only variables that reached statistical significance (P <0.05) were retained in the final model. To determine whether the association between renin-angiotensin system blockade and hyperkalemia was modified by residual urine output, we conducted a stratified analysis for anuric and nonanuric groups. An interaction term between anuria and renin-angiotensin system blockade was included in the multivariate models to test for a modification of effect based on residual urine output. All tests of statistical significance were two-tailed.

Results

There were 278 patients eligible for the study. Nineteen patients were not enrolled because they were unable to give informed consent, and 8 patients declined to participate, leaving 251 patients in the cohort. At baseline, 71 patients (28%) were in the renin-angiotensin system blockade group, and 180 patients (72%) were in the control group. In the renin-angiotensin system blockade group, 73% (n = 52) were taking enalapril (median daily dose 10 mg), 10% (n = 7) were taking losartan (median daily dose 50 mg), 10% (n = 7) were taking fosinopril (median daily dose 10 mg), and 7% (n = 5) were taking captopril (median daily dose 50 mg). Nine patients (13%) in the renin-angiotensin system blockade group left the study early: 4 died, 4 received kidney transplants, and 1 switched to peritoneal dialysis. Twenty-two patients (12%) in the control group left the study early: 12 died, 4 received kidney transplants, 3 switched to peritoneal dialysis, and 3 transferred to another dialysis center. After the study began, 24 patients were started on an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker, and 6 patients had these medications discontinued. Because study results did not change whether these patients were included or excluded, these patients were included in all analyses.

Patients in the renin-angiotensin system blockade group were slightly younger than those in the control group, but otherwise had similar characteristics (Table 1 ). Patients in the renin-angiotensin system blockade group were less likely to be treated with a dialysis solution that contained a high potassium concentration (3.0 mmol/L) than were the control patients. The use of other medications that might affect the serum potassium level was also similar in each group (Table 2 ). No patients were taking a cation exchange resin.

able 1. Baseline Characteristics of the Cohort
* Kt/V is a measure of dialysis adequacy, where K is the urea clearance of the dialysis session, t is the time of the session, and V is the volume of distribution of urea.
Characteristic (units) Renin-Angiotensin System Blockade (n = 71) Control (n = 180) P Value
Mean ± SD or Number (%)
Age (years) 56.6 ± 17.7 62.4 ± 16.8 0.02
Female 27 (38) 69 (38) 0.96
Diabetes 17 (24) 34 (19) 0.37
Duration of dialysis (months) 44.7 ± 63 44.7 ± 58.4 0.99
Residual urine output (mL/day) 304 ± 338 328 ± 378 0.65
Anuria 44 (62.0) 108 (60.0) 0.77
Dialysis solution potassium 0.02
3.0 mmol/L 13 (18.3) 59 (32.8)
1.5 or 2.0 mmol/L 58 (81.7) 121 (67.2)
Kt/V* 1.48 ± 0.26 1.46 ± 0.31 0.57
Glucose (mg/dL) 132 ± 64 124 ± 60 0.48

Table 2. Use of Other Medications
Medications Renin-Angiotensin System Blockade (n = 71) Control (n = 180) P Value
Number (%)
Beta-blocker 28 (39) 56 (31) 0.21
Insulin or oral hypoglycemic agent 16 (23) 27 (15) 0.15
Nonsteroidal anti-inflammatory drug 8 (11) 20 (11) 0.97
Beta-agonist 3 (4) 12 (7) 0.57
Digoxin 5 (7) 10 (6) 0.77
Diuretic 1 (1) 9 (5) 0.29
There were 367 episodes of hyperkalemia during the 1877 person-months of follow-up (20 episodes per 100 person-months). Patients underwent hemodialysis immediately after the blood samples were taken to measure the serum potassium concentration, and patients with hyperkalemia received additional dietary counseling. No patient required any other specific intervention because of hyperkalemia found during routine monthly testing.

Patients in the renin-angiotensin system blockade group had a nearly twofold higher risk of developing hyperkalemia compared with the patients in the control group (Table 3 ), which persisted after adjustment for age, dialysis solution potassium concentration, Kt/V, anuria, and the use of β-blockers, insulin, and oral hypoglycemic agents. As expected, anuric patients had a substantially greater risk of hyperkalemia than did nonanuric patients (Table 3 ). Renin-angiotensin system blockade was associated with an increased likelihood of hyperkalemia in both anuric and nonanuric patients (Table 3 ). There was no evidence of an interaction between anuria and renin-angiotensin system blockade (P = 0.64). The increased risk of hyperkalemia in the renin-angiotensin system blockade group was not due to inadequate dialysis clearance; the mean (±SD) postdialysis serum potassium concentration was 3.3 (±0.4) mmol/L in the renin-angiotensin system blockade group and 3.4 (±0.4) mmol/L in the control group.

Table 3. Episodes of Hyperkalemia (Serum Potassium Concentration ≥5.5 mmol/L), by Renin-Angiotensin System Blockade and Residual Urine Output
Group Episodes of Hyperkalemia Person-Months of Follow-up Rate per 100 Person-Months Unadjusted Odds Ratio (95% Confidence Interval) Adjusted Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Renin-angiotensin system blockade
No 211 1266 17 — —
Yes 156 611 26 1.7 (1.4–2.2) 2.2 (1.4–3.4)
Anuria
No 91 742 12 — —
Yes 276 1135 24 2.3 (1.8–3.0) 3.0 (1.8–5.0)
Anuric
Control 163 767 21 — —
Renin-angiotensin system blockade 113 368 31 1.7 (1.2–2.2) 2.3 (1.3–4.2)
Nonanuric
Control 48 499 10 — —
Renin-angiotensin system blockade 43 243 18 2.0 (1.3–3.2) 2.1 (1.0–4.1)
During the study period, there were 141 episodes of severe hyperkalemia (predialysis serum potassium concentration ≥6.0 mmol/L). Patients in the renin-angiotensin system blockade group had a higher risk of developing severe hyperkalemia than did patients in the control group in an unadjusted analysis (OR = 1.5; 95% CI: 1.0 to 2.1), but not in an adjusted analysis (OR = 1.5; 95% CI: 0.9 to 2.6). Patients with anuria had about a twofold higher risk of severe hyperkalemia than did nonanuric patients (OR = 2.0; 95% CI: 1.1 to 3.7) in an adjusted analysis. There was no evidence of an interaction between anuria and renin-angiotensin system blockade and the risk of severe hyperkalemia (P = 0.58).

Discussion

In this prospective study of patients receiving maintenance hemodialysis, the use of an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker was associated with a significant increase in the risk of hyperkalemia. For patients with residual renal function, the risk of hyperkalemia was about twice as great among those taking ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers, compared with other patients. This finding is consistent with reports of hyperkalemia following blockade of the renin-angiotensin system in patients with renal insufficiency who are not on dialysis [9] [10] [17] and indicates that the risk of hyperkalemia continues after regular dialysis therapy has been initiated.

The risk of hyperkalemia was also greater among anuric patients taking an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker. As these patients had no residual renal function, the increased risk of hyperkalemia was likely due to a reduction in the gastrointestinal excretion of potassium or to a defect in the cellular uptake of potassium [11] [12] . These results are consistent with previous studies of the effects of the renin-angiotensin system on the colonic secretion of potassium [14] [15] [16] and the extracellular removal of potassium [13] [18] .

The results of this study may have clinical relevance owing to the use of ACE inhibitors in dialysis patients that appears to be increasing [19] , with about 40% of these patients having heart failure and a similar proportion having coronary artery disease [20] . Studies in the general population have shown that ACE inhibitors reduce cardiovascular events in patients with heart failure [21] , as well as in patients with vascular disease and normal left ventricular function [22] . If the results of these trials are applied to dialysis patients, it is likely that use of ACE inhibitors will increase further. In addition, ACE inhibitors delay the progression of renal disease [23] [24] , and a recent study demonstrated that the use of ACE inhibitors in patients initiating dialysis was associated with a 32% lower risk of loss of residual renal function [25] . Although the expanded use of ACE inhibitors may have overall benefits for hemodialysis patients, our results suggest that there may also be an increase in the frequency of hyperkalemia.

The strengths of this study included a low rate of nonparticipation, a high degree of follow-up, and complete ascertainment of predialysis serum potassium concentrations. The prospective design allowed accurate classification of medication use and potential confounding variables. However, the study also had several imitations. The serum potassium concentration was measured only when routine monthly blood tests were obtained, so that the patients would not be inconvenienced with any additional testing. Had the serum potassium concentration been measured on Mondays or Tuesdays (after an additional dialysis-free day) or during unscheduled visits to the emergency room, the rates of hyperkalemia and severe hyperkalemia may have been substantially higher. As the study participants were not inpatients, the potassium content of their food could not be measured. Although all patients were prescribed a similar diet containing the same amount of potassium and met regularly with a trained renal dietician, we cannot exclude the possibility that some patients did not follow the diet accurately. Physician prescribing may have been influenced by the knowledge that blockade of the renin-angiotensin system can cause hyperkalemia in patients with renal insufficiency who are not on dialysis. As a result, some hemodialysis patients who had recurrent hyperkalemia before the study was initiated may have been prescribed agents other than ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers for the treatment of hypertension. However, confounding such as this would tend to weaken the observed association between renin-angiotensin system blockade and hyperkalemia.

In conclusion, we have demonstrated that the use of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers is associated with an increased risk of hyperkalemia in chronic hemodialysis patients. The serum potassium concentration should be closely monitored when prescribing these medications to hemodialysis patients.

References

1 US Renal Data System. USRDS 1999 Annual Data Report, Bethesda: The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; April 1999.
2 Tzamaloukas AH, Avasthi PS. Temporal profile of serum potassium concentration in nondiabetic and diabetic outpatients on chronic dialysis. Am J Nephrol 1987;7:101-9. Abstract
3 US Renal Data System. USRDS 1996 Annual Data Report, Bethesda: The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; April 1996.
4 Gifford JD, Rutsky EA, Kirk KA, McDaniel HG. Control of serum potassium during fasting in patients with end-stage renal disease. Kidney Int 1989;35:90-4. Abstract
5 Montoliu J, Revert L. Lethal hyperkalemia associated with severe hyperglycemia in diabetic patients with renal failure. Am J Kidney Dis 1985;5:47-8. Abstract
6 Papadakis MA, Wexman MP, Fraser C, Sedlacek SM. Hyperkalemia complicating digoxin toxicity in a patient with renal failure. Am J Kidney Dis 1985;5:64-6. Abstract
7 Arrizabalaga P, Montoliu J, Martinez-Vea A., et al. Increase in serum potassium caused by beta-adrenergic blockade in terminal renal failureabsence of mediation by insulin or aldosterone. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1983;20:572-6. Abstract
8 Nielsen EH. Hyperkalemic muscle paresis—side effect of prostaglandin inhibition in a hemodialysis patient. Nephrol Dial Transplant 1999;14:480-2. Citation
9 Textor SC, Bravo EL, Fouad FM, Tarazi RC. Hyperkalemia in azotemic patients during angiotensin-converting enzyme inhibition and aldosterone reduction with captopril. Am J Med 1982;73:719-25. Abstract
10 Toto R, Shultz P, Raij L., et al. Efficacy and tolerability of losartan in hypertensive patients with renal impairment. Hypertension 1998;31:684-91. Abstract
11 Allon M. Treatment and prevention of hyperkalemia in end-stage renal disease. Kidney Int 1993;43:1197-209. Citation
12 Salem MM, Rosa RM, Batlle DC. Extrarenal potassium tolerance in chronic renal failureimplications for the treatment of acute hyperkalemia. Am J Kidney Dis 1991;18:421-40. Abstract
13 Sugarman A, Brown RS. The role of aldosterone in potassium tolerancestudies in anephric patients. Kidney Int 1988;34:397-403. Abstract
14 Sandle GI, Gaiger E, Tapster S, Goodship THJ. Evidence for large intestinal control of potassium homeostasis in uremic patients undergoing long-term dialysis. Clin Sci 1987;73:247-52. Abstract
15 Charron RC, Leme CE, Wilson DR., et al. The effect of adrenal steroids on stool composition as revealed by in vivo dialysis of feces. Clin Sci 1969;37:151-67. Citation
16 Hatch M, Freel RW, Vaziri ND. Local upregulation of colonic angiotensin II receptors enhances potassium excretion in chronic renal failure. Am J Physiol 1998;274:F275-82. Abstract
17 Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. Arch Intern Med 1998;158:26-32. Abstract
18 Lyman N, Mulgaonkar S, Walcer R., et al. Effects of mineralocorticoids on extrarenal potassium homeostasis in anuric patients. Kidney Int 1983;23:155.
19 US Renal Data System. USRDS 1998 Annual Data Report, Bethesda: The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; April 1998.
20 Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32(suppl):S112-9. Citation
21 The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685-91. Abstract
22 Yusuf S, Sleight P, Pogue J., et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53. Abstract
23 Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rhode RD. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-62. Abstract
24 Maschio G, Alberti Janin G, Locatelli F., et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med 1996;334:939-45. Abstract
25 Moist LM, Port FK, Orzol SM., et al. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64. Full Text


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним
 
D-r_Karlson
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 03:22 | Сообщение # 11
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Ренин-ангиотензин блокады системы и риск развития гиперкалиемии при хроническом гемодиализе

Грег А. Knoll, доктор медицинских наук , *
Арджун Сахгал, бакалавр
Рама С. Наир, PhD B
Джанет Грэм, Р.
Карл ван Вальравена, MD C
Кевин Д. Бернс , доктор медицинских наук
отделения нефрологии (ГАК
AS
JG
KDB)
отдел медицины
почки исследовательский центр
Оттавы больница НИИ
Университета Оттавы
Оттава, Онтарио, Канада

B департамента эпидемиологии и общественного медицины (RCN)
Университета Оттавы
Оттава, Онтарио, Канада

С Департаментом медицины (CVW)
Университета Оттавы
Оттава, Онтарио, Канада Доктор Knoll и г-н Сахгал способствовали в равной степени к рукописи. Доктор ван Вальравена является Онтарио Министерство Ученый Карьера.
* Запросы на перепечатку следует обращаться к А. Грег Нолл, доктор медицинских наук, отделения нефрологии, больницы Оттавы, генеральный Campus, номер N-8, 501 Смит Road, Оттава, Онтарио, Канада K1H 8L6
E-Mail: gknoll@ottawahospital.on.ca

Рукопись получила 20 января 2001 г. В окончательной редакции 16 января 2001, принятый 24 января 2001
PII S0002-9343 (01) 01068-3
Фон

Блокада ренин-ангиотензин ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина может привести к гиперкалиемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые не являются на диализе, но риск развития гиперкалиемии у пациентов на гемодиализе неизвестно.

Материалы и методы

Мы провели проспективное исследование 251 взрослых пациентов гемодиализа, чтобы определить, ренин-ангиотензин блокада была связана с гиперкалиемия, определяется как додиализной концентрацию калия сыворотки 5,5 ммоль / л и выше. Лекарственных препаратов определялась обзор диаграммы пациента и интервью. Predialysis концентрацию калия сыворотки измеряли ежемесячно.

Результаты

Существовали 367 эпизодов гиперкалиемии во время 1877 человеко-месяцев наблюдения. После поправки на потенциальные вмешивающиеся переменные и кластеризации эпизодов пациента, использование ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина было связано со значительно более высоким риском развития гиперкалиемии (отношение шансов [ОШ] = 2,2, 95% доверительный интервал [ДИ]: от 1,4 до 3,4). Повышенный риск развития гиперкалиемии с ренин-ангиотензин блокада была замечена в анурией диализных пациентов (OR = 2,3, 95% ДИ: от 1,3 до 4,2), а также тех, с остаточной функции почек (OR = 2,1, 95% ДИ: от 1,0 до 4.1).

Заключение

Применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина независимо связано с повышенным риском развития гиперкалиемии у больных на хроническом гемодиализе. Концентрацию калия сыворотки должно тщательно контролироваться, когда эти лекарства, предписанные для пациентов на гемодиализе.

Ключевые слова
Гемодиализ
Hyperkalemia
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Ренин-ангиотензиновой системы
Рецепторов ангиотензина
Когорта исследования
Заболеваемость и распространенность хронической почечной недостаточностью, оба постоянно увеличивается в течение последнего десятилетия [1] . В конце 1997 года, было> 300 000 американцев с постоянным почечная недостаточность, 62% из них получают лечение гемодиализом очередные сессии [1] . Предотвращения опасных для жизни гиперкалиемия является одной из основных целей гемодиализа. Хотя калия удаляется эффективно путем диализа, гиперкалиемия может произойти [2] и может иногда быть фатальными [3] . Помимо диетических нескромность, единственным известным факторам риска для развития гиперкалиемии у пациентов на поддерживающем гемодиализе которые длительное голодание [4] , гипергликемия [5] , дигоксин токсичность [6] , использование β-блокаторов [7] , а также использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [8] .

Блокада ренин-ангиотензин ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) [9] и блокаторы рецепторов ангиотензина [10] может привести к гиперкалиемии у пациентов с почечной недостаточностью, которые не находятся на диализе, предположительно путем ингибирования почечной экскреции калия. Так как гемодиализ пациенты часто имеют минимальную остаточную функцию почек, ренин-ангиотензиновой системы блокада может иметь минимальное воздействие на уровень калия в сыворотке. Тем не менее, риск развития гиперкалиемии от ингибиторов АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина у пациентов на гемодиализе неизвестно.

Уровень альдостерона возвыситься с выраженной почечной недостаточности [11] [12] . Это адаптивная реакция увеличивает почечную экскрецию калия; альдостерона может также повлиять и желудочно-кишечные выделения клеточного поглощения калия [11] [12] . В исследовании с участием пациентов с удаленной или отсутствующей почкой диализа, в распоряжении острой нагрузки калия усиливается минералокортикоидная администрации и нарушена спиронолактон, антагонистов альдостерона [13] . Изменения в концентрации сыворотки калия происходило без увеличения экскреции калия, предполагая, что альдостерон влияет на клеточное поглощение калия [13] . Другие исследования показали, что кишечная экскреции калия значительно увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью [14] и, что экзогенный минералокортикоидов может увеличить толстой выделения калия [15] . Недавнее исследование показало, что расширение толстой секреции калия при почечной недостаточности опосредовано активацией рецепторов ангиотензина в II, а не прямое влияние альдостерона [16] . Эти результаты привели нас к гипотезе, что ренин-ангиотензин блокады ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина может привести к гиперкалиемии у пациентов на гемодиализе, препятствуя остаточной почечной экскреции калия, толстой выделения калия, или клеточное поглощение калия.

Материал и методы

Исследование предметов и дизайна
Мы провели проспективное исследование когорты с участием взрослых пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. У всех пациентов, находящихся на гемодиализе процедуры в больнице Оттавы, Онтарио, Канада, 3 раза в неделю в течение как минимум 90 дней, были допущены к участию. Там не было никаких других критериев исключения. Все участники подписали информированное согласие. Исследование было одобрено Больницы Оттавы по этике исследований совета.

Базовая оценка
Применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина определялся график рассмотрения и проверяется пациента интервью. Применение других препаратов, которые могут повлиять на концентрацию калия сыворотки (дигоксин, β-блокаторы, НПВС, диуретики, инсулин, пероральные сахароснижающие средства, β-агонисты, и катионитов) был также зарегистрирован. Пациентов просили оценить их остаточной мочи; анурия была определена как суточный диурез 200 мл или меньше. Всем пациентам назначалась диета, содержащая 60 ммоль калия в сутки. Возраст, пол, длительность диализа и наличие диабета извлекали из графика.

Последующий
Последующие началась 1 мая 1999 года и продолжалась до 2 декабря 1999 года, если пациент не умер, пересажена почка, переключился на перитонеальный диализ, или переданы в другой центр. Пациенты были установлены контакты, и медицинские записи были проанализированы через 3 месяца и снова в конце исследования для проверки лекарственных препаратов. В рамках своей обычной внимательности, все пациенты имели ежемесячный середине недели (то есть среда для пациентов, получающих диализ в понедельник-среда-пятница расписанию или четверг для пациентов на вторник-четверг-суббота графику) додиализной образцов крови, взятых для измерения калия в сыворотке крови и уровня глюкозы. Сразу же после диализа, сывороточные уровни калия измеряли еще раз. Калий диализа концентрацию раствора и Kt / V (мера адекватности диализа, где К клиренс мочевины из диализа, т это время диализа, и V представляет собой объем распределения мочевины) регистрировали каждый месяц . Ренин-ангиотензин блокады группа состояла из пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина в то время, образцы крови были получены.

Конечные точки
Первичной конечной точкой было гиперкалиемия, определяется как додиализной концентрацию калия сыворотки 5,5 ммоль / л и выше. Вторичной конечной точкой было возникновение серьезных гиперкалиемия, определяется как додиализной концентрацию калия сыворотки 6,0 ммоль / л и выше.

Статистический анализ
Базовые различия между группами по сравнению с хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных данных и Студенческий T для непрерывных данных. Эпизоды гиперкалиемии (в том числе несколько эпизодов на пациента) и человеко-месяцев периода не были определены. Курсы гиперкалиемии на 100 человеко-месяцев последующей также были рассчитаны.

Нескорректированная и многомерный скорректированные отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительный интервал (ДИ) были определены с использованием логистической регрессии. В моделях регрессии, каждое ежемесячное лечение диализом (в котором концентрацию калия сыворотки измеряли) считался отдельным наблюдения. Для учета в стационарном корреляции, модели были выполнены со случайным человеком-эффект. Анализы проводились с использованием PROC NLMIXED в SAS (версия 8.1, Кэри, Северная Каролина). Клинически важные переменные (возраст, пол, диабет, длительность диализа, остаточный выход мочи, диализного раствора концентрации калия, Kt / V, глюкоза, а также использование дигоксин, β-блокаторы, инсулин, НПВС, β-агонистов, диуретики, и катионообменные смолы), которые показали тенденцию к статистической значимости ( P <0,2) в одномерном тестирования включены в многомерных моделей. Только переменные, которые достигли статистической значимости ( P <0,05) были оставлены в окончательной модели. Чтобы определить, является ли связь между ренин-ангиотензин блокады системы и гиперкалиемии была модифицирована остаточной мочи, мы провели анализ для слоистых анурией и nonanuric групп. Член взаимодействия между анурии и ренин-ангиотензин блокады был включен в многомерных моделей для проверки модификации эффекта на основе остаточной мочи. Все тесты статистической значимости были двусторонними.

Результаты

Были 278 пациентам право на исследование. Девятнадцать пациентов не были зачислены, потому что они были не в состоянии дать информированное согласие, и 8 пациентов отказались участвовать, оставив 251 пациентов в когорте. В начале исследования 71 пациентов (28%) были в ренин-ангиотензин группа блокада системы и 180 пациентов (72%) в контрольной группе. В ренин-ангиотензин группа блокада система, 73% (п = 52) принимали эналаприл (средняя суточная доза 10 мг), 10% (N = 7) принимали лозартана (средняя суточная доза 50 мг), 10% (п = 7) были приема фозиноприла (медиана суточной дозы 10 мг) и 7% (n = 5) принимали каптоприл (средняя суточная доза 50 мг). Девять пациентов (13%) в ренин-ангиотензин группа блокада система вышел из кабинета рано: 4 погибли, 4 получили трансплантации почки и 1 переключается в перитонеального диализа. Двадцать два пациента (12%) в контрольной группе выбыли из исследования рано: 12 погибли, 4 получили трансплантации почек, 3 переключается на перитонеальном диализе и 3 передан другому центр диализа. После начала исследования, 24 пациентов были начаты ингибитор АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, и 6 пациентов имели эти лекарства прекращено. Поскольку результаты исследования не изменились ли эти пациенты были включены или исключены, эти пациенты были включены во всех анализах.

Пациенты в ренин-ангиотензин группа блокада системы были немного моложе, чем в контрольной группе, но в остальном были сходными характеристиками ( табл. 1 ). Пациенты в ренин-ангиотензин группы блокады системы были менее склонны относиться с диализный раствор, содержащий высокую концентрацию калия (3,0 ммоль / л), чем были пациенты контрольной группы. Использование других лекарств, которые могут повлиять на уровень калия в сыворотке также была сходной в каждой группе ( табл. 2 ). Ни один из пациентов не принимал катионообменной смолы.

Таблица 1. Исходные характеристики когорты
* Kt / V является мерой адекватности диализа, где К клиренс мочевины из диализа, т есть время сессии и V представляет собой объем распределения мочевины.
Характеристика (единиц) Ренин-ангиотензин Блокада (N = 71) Управления (N = 180) P Значение
Среднее ± SD или Число (%)
Возраст (лет) 56,6 ± 17,7 62,4 ± 16,8 0,02
Женский 27 (38) 69 (38) 0,96
Диабет 17 (24) 34 (19) 0,37
Продолжительность диализа (месяцы) 44,7 ± 63 44,7 ± 58,4 0,99
Остаточный диурез (мл / день) 304 ± 338 328 ± 378 0,65
Анурия 44 (62,0) 108 (60,0) 0,77
Диализного раствора калия 0,02
3,0 ммоль / л 13 (18.3) 59 (32,8)
1,5 или 2,0 ммоль / л 58 (81,7) 121 (67,2)
Kt / V * 1,48 ± 0,26 1,46 ± 0,31 0,57
Глюкоза (мг / дл) 132 ± 64 124 ± 60 0,48

Таблица 2. Использование других лекарств
Лекарственные препараты Ренин-ангиотензин Блокада (N = 71) Управления (N = 180) P Значение
Число (%)
Бета-блокатор 28 (39) 56 (31) 0,21
Инсулин или пероральные гипогликемические препараты 16 (23) 27 (15) 0,15
Нестероидные противовоспалительные препараты 8 (11) 20 (11) 0,97
Бета-агонисты 3 (4) 12 (7) 0,57
Дигоксин 5 (7) 10 (6) 0,77
Мочегонный 1 (1) 9 (5) 0,29
Существовали 367 эпизодов гиперкалиемии во время 1877 человеко-месяцев наблюдения (20 эпизодов на 100 человеко-месяцев). Пациенты подверглись гемодиализа сразу после отбирают образцы крови для измерения концентрации сыворотки калия и пациентов с гиперкалиемия получили дополнительное диетическое консультирование. Ни один пациент не требуется никаких других конкретных вмешательств из-за гиперкалиемии найдены во время обычного ежемесячного тестирования.

Пациенты в ренин-ангиотензин группы блокады системы была почти в два раза более высокий риск развития гиперкалиемии по сравнению с пациентами в контрольной группе ( таблица 3 ), которая сохраняется после поправки на возраст, диализа концентрация раствора калия, Kt / V, анурия, и использование β-блокаторов, инсулина и пероральных гипогликемических агентов. Как и ожидалось, анурией пациенты имели значительно более высокий риск гиперкалиемия, чем nonanuric больных ( табл. 3 ). Ренин-ангиотензин блокады было связано с увеличением вероятности развития гиперкалиемии в обоих анурией и nonanuric пациентов ( Таблица 3 ). Там не было никаких доказательств взаимодействия между анурии и ренин-ангиотензин блокады ( P = 0,64). Повышенный риск гиперкалиемии при ренин-ангиотензин группы блокады система не была из-за недостаточного зазора диализа, средняя (± стандартное отклонение) после диализа концентрацию калия сыворотки составил 3,3 (± 0,4) ммоль / л в ренин-ангиотензин группы блокады системы и 3.4 (± 0,4) ммоль / л в контрольной группе.

Таблица 3. Эпизоды гиперкалиемия (концентрацию калия сыворотки ≥ 5,5 ммоль / л), на ренин-ангиотензин Блокада системы и остаточного диуреза
Группа Эпизоды Hyperkalemia Человеко-месяцев Последующие Частота на 100 человеко-месяцев Нескорректированное отношение шансов (95% доверительный интервал) Скорректированное отношение шансов (95% доверительный интервал)
Ренин-ангиотензин блокады
Нет 211 1266 17 - -
Да 156 611 26 1,7 (1,4-2,2) 2,2 (1,4-3,4)
Анурия
Нет 91 742 12 - -
Да 276 1135 24 2,3 (1,8-3,0) 3.0 (1.8-5.0)
Анурией
Управление 163 767 21 - -
Ренин-ангиотензин блокады 113 368 31 1.7 (1.2-2.2) 2,3 (1,3-4,2)
Nonanuric
Управление 48 499 10 - -
Ренин-ангиотензин блокады 43 243 18 2,0 (1,3-3,2) 2.1 (1.0-4.1)
За период исследования было 141 эпизодов тяжелая гиперкалиемия (додиализной концентрацию калия сыворотки ≥ 6,0 ммоль / л). Пациенты в ренин-ангиотензин группы блокады системы имели более высокий риск развития тяжелой гиперкалиемии, чем у пациентов в контрольной группе в нескорректированным анализа (OR = 1,5, 95% ДИ: от 1,0 до 2,1), но не в скорректированной анализа (ИЛИ = 1,5, 95% ДИ: от 0,9 до 2,6). Пациенты с анурией было около два раза выше риск тяжелой гиперкалиемии, чем nonanuric пациентов (OR = 2,0, 95% ДИ: 1,1 до 3,7) в скорректированной анализа. Там не было никаких доказательств взаимодействия между анурии и ренин-ангиотензин блокады и риск тяжелой гиперкалиемии ( P = 0,58).

Обсуждение

В этом проспективном исследовании пациентов, получающих гемодиализе, применение ингибитора АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина было связано со значительным увеличением риска развития гиперкалиемии. Для пациентов с остаточной функции почек, риск развития гиперкалиемии было примерно в два раза большим среди тех, кто принимает ингибиторы АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, по сравнению с другими пациентами. Этот вывод согласуется с сообщениями о гиперкалиемии после блокады ренин-ангиотензиновой системы у больных с почечной недостаточностью, которые не находятся на диализе [9] [10] [17] и указывает, что риск развития гиперкалиемии продолжается после регулярного диализа была инициирована .

Риск развития гиперкалиемии также был выше среди пациентов, принимающих анурией ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина. Так как эти пациенты не имели остаточной функции почек, повышенный риск развития гиперкалиемии, вероятно, в связи с сокращением в желудочно-кишечном экскреции калия или с дефектом клеточного поглощения калия [11] [12] . Эти результаты согласуются с результатами предыдущих исследований эффектов ренин-ангиотензиновой системы на толстой секрецию калия [14] [15] [16] и внеклеточной удаления калия [13] [18] .

Результаты этого исследования могут иметь клиническое вследствие отношение к использованию ингибиторов АПФ пациентов на диализе, что похоже, увеличивается [19] , при этом около 40% этих пациентов с сердечной недостаточностью и аналогичная доля страдающих коронарной болезнью сердца [20] . Исследования среди населения в целом показали, что ингибиторы АПФ уменьшать сердечно-сосудистых событий у пациентов с сердечной недостаточностью [21] , а также у пациентов с сосудистыми заболеваниями и нормальной функцией левого желудочка [22] . Если результаты этих исследований применяются для диализных пациентов, вполне вероятно, что применение ингибиторов АПФ будет расти и дальше. Кроме того, ингибиторы АПФ замедляет прогрессирование почечной недостаточности [23] [24] , и недавние исследования показали, что использование ингибиторов АПФ у пациентов, начавших диализ был связан с 32% более низкий риск потери остаточной функции почек [25] . Несмотря на широкое использование ингибиторов АПФ может иметь общие выгоды для пациентов на гемодиализе, наши результаты предполагают, что может быть также увеличение частоты гиперкалиемии.

Сильные стороны этого исследования включали низкий уровень неучастия, высокая степень последующей деятельности, и полное установление додиализной сывороточных концентраций калия. Предполагаемая конструкция позволила точной классификации использования лекарств и потенциальные вмешивающиеся переменные. Однако исследование также было несколько подражаний. Сывороточную концентрацию калия измеряли только при рутинной ежемесячно анализы крови были получены, так что пациенты не будут неудобства с любым дополнительное тестирование. Если бы концентрацию калия сыворотки были измерены по понедельникам или вторникам (после диализа дополнительный день без) или во время незапланированных визитов в отделение неотложной помощи, темпы гиперкалиемии и тяжелая гиперкалиемия, возможно, была существенно выше. Как участники исследования не были стационарные больные, содержание калия в их еда не могла быть измерена. Хотя Всем пациентам назначалась диета, содержащая подобный же количество калия и регулярно встречался с обученными почечной диетолог, мы не можем исключить возможность того, что некоторые пациенты не следовать диете точно. Врача, назначающего возможно, под влиянием, зная, что блокада ренин-ангиотензин может вызвать гиперкалиемии у пациентов с почечной недостаточностью, которые не находятся на диализе. В результате некоторые гемодиализе пациентов с рецидивирующим гиперкалиемия до начала исследования была инициирована, возможно, были предписанные веществ, отличных от ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина для лечения гипертензии. Тем не менее, смешанные, такие как это будет иметь тенденцию ослаблять наблюдаемую связь между ренин-ангиотензиновой системы и блокада гиперкалиемия.

В заключение, мы продемонстрировали, что применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина связано с повышенным риском развития гиперкалиемии у больных хроническим гемодиализом. Концентрацию калия сыворотки следует тщательно контролировать при назначении этих препаратов для пациентов на гемодиализе.


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним
 
2010
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 13:26 | Сообщение # 12
Группа: Нет с нами
Сообщений: 13491
Награды: 120
Репутация: 205
а я мотаю на ус про альдостерон, с чего он у меня такой повышенный, 10 норм, может наследство от ХПН осталось? Почему тогда калий в норме???


СД1 1991-2010; ПД 2004-2006; ГД 2006-2010
18.01.2010 пересадка почки и поджелудочной железы. А дальше как Бог даст))
 
binnick
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 16:16 | Сообщение # 13
Виртуальная Сущность
Группа: HTML
Сообщений: 9933
Награды: 78
Репутация: 137
Статус:
Цитата (D-r_Karlson)
У кого сохранена выделительная функция почек,тому Фуросемид можно спокойно дать,но не в дни диализа.
Спасибо, лично для меня важная информация, попробую поговорить об этом с врачом.

Цитата (D-r_Karlson)
Специально гипотензивные не глядя,просто так никто не отменяет.
Фраза неоднозначная получилась. Есть теория, что надо добиваться нормоволемии, "Нормоволемию" определяют с помощью BCM, или по старинке, "пробуя" скачивать до судорог или падения давления. Но тут гипотензивные мешают, мешают определить эту самую "нормоволемию" (то бишь все тот же "сухой" вес?) и их отменяют. Это специально или нет?

Цитата (D-r_Karlson)
Специально активно сушить такой задачи нет и не ставится.Ставится задача быстрее скомепнсировать и вернуть к нормальной жизни.
"Вернуть к нормальной жизни" - очень правильная постановка задачи. Но тогда получается, что если пациент приходит на диализ без видимых отеков и с нормальным давлением, то "сухой" вес ему искать не нужно? Или нужно? Если нужно, то зачем?

Цитата (D-r_Karlson)
по большому счету большой борьбы не получается за сохранения.В резерве и арсенале не так уж много чего есть для сохранения.
Но больные тем не менее продолжают жить и без выделительной функции
То есть нет смысла тратить силы на борьбу за сохранение остаточной функции почек, раз больной потом все равно подхватит инфекцию и все усилия врачей пропадут даром? Зачем сохранять остаточную функцию почек, если можно жить и без нее? Но я точно знаю, что, хотя и можно жить без почек, с почками жить лучше.


«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
 
D-r_Karlson
Дата: Воскресенье, 19.05.2013, 18:46 | Сообщение # 14
Отрешенный
Группа: Врач
Сообщений: 3623
Награды: 36
Репутация: 75
Статус:
Цитата (binnick)
Но тут гипотензивные мешают, мешают определить эту самую "нормоволемию" (то бишь все тот же "сухой" вес?) и их отменяют. Это специально или нет?

Вроде как считается,что высокое АД у диализных больных связано на 70 % с неадекватным диализом.Но есть и другие причины высокого давления,которые не связаны с почками.Есть неизученные еще механихзмы.Так и ставится диагноз эссенциальная гипертония.Сушить можно сколько угодно,но диализ это только 4 часа и 12 часов в неделю.Что делать,если давление у после диализа нормальное или даже пониженное,а потом на следующий день взлетает до 200 .И такие случаи не редкость.Высокое давление чревато имнфарктами и инсультами.И не все вопросы насчет антигипертензивной терапии лежат на нефрологе.Очень часто приходится вмешиваться и терапевту. На каждый "чих и пук" нефролога ненавызываешься biggrin У нас так во всяком случае.
Цитата (binnick)
Но тогда получается, что если пациент приходит на диализ без видимых отеков и с нормальным давлением, то "сухой" вес ему искать не нужно?

Это вопрос к нефрологу.Я терапевт,просто у меня много диализных больных в отделении,особенно в последнее время.Но эти вопросы решат нефролог.
Цитата (2010)
а я мотаю на ус про альдостерон

Мы же обсуждали уже это кажется.


Все в руках Всевышнего кроме страха перед ним
 
binnick
Дата: Понедельник, 20.05.2013, 11:34 | Сообщение # 15
Виртуальная Сущность
Группа: HTML
Сообщений: 9933
Награды: 78
Репутация: 137
Статус:
D-r_Karlson прислал эту статью про калий и иАПФ в формате .html, приклеиваю ее к этому сообщению. Таблицы читаются гораздо лучше.
Прикрепления: MD_Consult-Reni.htm(165Kb)
 
Гемодиализ форум. Жизнь вопреки ХПН. » Форум пациентов » Мы начали жизнь на диализе. » Ингибиторы АПФ и гиперкалиемия (на диализе)
Страница 1 из 3123»
Поиск:

***
[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
Rambler's Top100 Яндекс цитирования MyMed Кодекс этики врачей Рунета

Гемодиализ, Диализ, Форум, Трансплантация, Нефропротекция, Жизнь вопреки Хронической Почечной Недостаточности.

[ Главная | Карта сайта | Информеры | Новости | Для пациентов | Для специалистов | FAQ (вопрос/ответ) | Форум | Чат | Блог ]
[ Новый Нефрон | Карта диализа Москвы | Обратная связь | Консультация | | Регистрация | Вход ]
Магазин
Внимание! Информация на сайте www.Dr-Denisov.ru предназначена исключительно для образовательных и научных целей. При копировании материала с сайта, ОБЯЗАТЕЛЬНА активная ссылка на сайт www.Dr-Denisov.ru.
                                            Жизнь вопреки ХПН © 2007 - 2017