Четверг, 20.06.2024, 08:30
Приветствуем Вас Гость | RSS | Sitemap-Forum | Sitemap-Website
Главная | Карта сайта | Информеры | Магазин | | Поиск | Регистрация | Вход
Закладки Добавить

Сайт "Жизнь вопреки ХПН" создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте "Жизнь вопреки ХПН"

[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
  • Страница 1 из 1
  • 1
Модератор форума: Алексей_Денисов  
Электролитные и гемодинамич. нарушения у пац-тов на прогр.ГД
Fresenius
Дата: Среда, 07.04.2010, 22:25 | Сообщение # 1
Зачастивший
Группа: Врач
Сообщений: 34
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Хотелось бы поговорить вот о чём. Почти каждая книга по нефрологии имеет раздел "Электролитные нарушения и КЩС". Однако это, в подавляющем большинстве случаев, касается пациентов, не получающих ЗПТ.
Однако, электролитные нарушения встречаются и у наших "диализников". Я не имею в виду пресловутую гиперкалиемию "после выходных".
В данной теме мне хотелось бы поговорить о не совсем стандартных ситуациях, например, об уровне натрия.
Недавно я, например, задался вопросом: какова причина и механизмы ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОнатриемии у гемодиализного пациента?

Но приведу я вам один клинический пример, который затронет не только проблему электролитного гомеостаза, но и проблему гемодинамической стабильности.

Итак, условия задачи следующие:
- пациент с тХПН как исход гломерулонефрита, гипертонической формы
- высокая АГ с выраженной гипертрофией ЛЖ, вторично дилятированным сердцем, но без явлений ЗСН, с небольшим ф.классом по NYHA, ишемических и рубцовых изменений на ЭКГ нет)
- "рабочие" цифры натрия сыворотки - от 130 до 133 ммоль/л, хлориды 95 - 99 ммоль/л
- олигурия (т.е. исключается потеря натрия с мочой), диурез максимально до 400-500 мл/сут
- отсутствуют другие потери (нет рвоты, диареи и т.д.)
- пациент не имеет явных клинических признаков гипергидратации (т.е. не похоже, что натрий "тупо разбавлен" водичкой) - нет периферических отёков, нет асцита, гидроторакса и гидроперикарда, нет выраженной одышки
- нет дефицита питания (хорошая масса тела, прибавки 3-4% от массы, альбумин более 40г/л, и т.д.)
- гиперпаратиреоз: ПТГ около 900, Ca общий около 2,1, фосфаты от 2 до 2,5 ммоль/л
- сеансы гемодиализа проводятся на диализате с глюкозой 5,6 ммоль/л, натрий в диализате выставляется 136 ммоль/л (т.е. исключается потеря натрия в диализат во время процедуры)
- другие параметры: продолжительность диализа 4,5 ч, кровоток 400 мл/мин, температура диализир.р-ра 35, профиль по УФ №3.
- spKt/V порядка 1,3
- вес 82 кг
- при всём вышеописанном (ВНИМАНИЕ! ИНТЕРЕСНО!) у пациента имеется артериальная гипертензия, порой даже до 180-200/120-130 мм рт.ст. в междиализный период, на фоне антигипертензивной терапии (бисопролол 10 мг/сут), жажда и сухость во рту, при всём при этом - периодические эпизоды синдиализной гипотензии до 80/50 в последней трети процедуры.

Фуфф... Надеюсь, ничего важного не забыл...

Теперь вопросы, которые возникают у меня в связи с этим:
1) Почему на таком низком натрии у пациента имеется гипертония, а кроме того - жажда и сухость во рту в междиализный период?
Снижать натрий в диализате ниже 135 боюсь, хотя это, возможно, было бы логичным, учитывая низкий "родной" (родной ли?!) натрий, НО! во-первых, пациент и так периодически валит давление на ГД и не думаю, что снижение натрия увеличит ему гемодинамическую стабильность, ну а во-вторых - опасность развития дезэквилибриума и отёка мозга... dry

2) Как корригировать АД и профилактировать гипотонию на ГД?
Поясняю: пытаюсь снизить сухой вес - обваливает давление (хотя в междиализный период оно "подскакивает" до указанных цифр)
пытаюсь усиливать антигипертензивную терапию - АД в м/д период становится удобоваримым, но зато учащаются и усугубляются эпизоды синдиализной гипотонии

3) Почему у больного такой низкий натрий, и вообще - влияет ли уровень натрия на описываемую мной проблему? Может быть он совсем не причём?
И нужно ли поднимать пациенту уровень натрия до нормы всеми правдами и неправдами? (напомню, он гипертоник!)

Тем, кто дочитал моё сообщение до конца - спасибо за терпение! biggrin Надеюсь, кто-то из опытных докторов откликнется...



Сообщение отредактировал Fresenius - Среда, 07.04.2010, 22:29
 
Алексей_Денисов
Дата: Четверг, 08.04.2010, 04:25 | Сообщение # 2
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27432
Награды: 69
Репутация: 202
Статус:
Благодарю Вас за интересный случай.
Есть вопросы:

  • Как давно пациент находится на диализе?
  • При каких обстоятельствах попал на диализ?
  • Какова СКФ была во время начала программы?
  • Как бы Вы оценили уровень комплаентности пациента?
  • Какое количество жидкости удаляется за 1 процедуру в среднем?
 
Fresenius
Дата: Четверг, 08.04.2010, 16:33 | Сообщение # 3
Зачастивший
Группа: Врач
Сообщений: 34
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
1. На диализе находится с мая 2009 г. Сам пациент до осени 2008 г.о заболевании почек не знал, пока не был выставлен DS хр.гломерулонефрит, гипертоническая форма.

P. S. Забыл указать: сам больной 1957 г.р.

2. Направлен был с поликлинического приёма в состоянии уремии, с высокой артериальной гипертензией. Установлен 2-х просветный катетер, затем сформирована АВФ Чимино.
3. СКФ на момент начала ГД была около 7 мл/мин.
4. Комплаентность не сказать, что высокая, периодически погрешности в диете, но в целом контакт установить можно.
5. В среднем 2,5 - 3 литра (при массе тела, напомню, 82 кг)
Да, уточнил сегодня по поводу кол-ва мочи: диурез последнее время не превышает 100 мл.



Сообщение отредактировал Fresenius - Четверг, 08.04.2010, 20:36
 
Алексей_Денисов
Дата: Четверг, 08.04.2010, 20:02 | Сообщение # 4
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27432
Награды: 69
Репутация: 202
Статус:
надеюсь, диализ 3 раза в неделю?
 
Fresenius
Дата: Четверг, 08.04.2010, 20:34 | Сообщение # 5
Зачастивший
Группа: Врач
Сообщений: 34
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Quote (Алексей_Денисов)
надеюсь, диализ 3 раза в неделю?

Естественно, по 4,5 часа 3 раза в неделю, в том числе из них 1 раз в неделю ГДФ.
 
Fresenius
Дата: Среда, 14.04.2010, 19:39 | Сообщение # 6
Зачастивший
Группа: Врач
Сообщений: 34
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Уважаемые коллеги! Может быть кто-то из вас сможет хотя бы частично дать ответы (или хотя бы направление, в какую сторону мыслить) на поставленные мной в первом сообщении вопросы.
Пока на данный момент пациенту отменены все гипотензивные в связи с синдиализной гипотонией, давление на процедуре не стало так падать, но зато прёт под 200/130 в междиализный период.
Пытаюсь снижать "сухой" вес, но очень медленно и осторожно, да и сомнительно, что в нём причина, ибо нет клиники гипергидратации, и есть эпизоды гипотонии... wacko
 
Vadim
Дата: Среда, 14.04.2010, 21:17 | Сообщение # 7
Net-зависимый
Группа: Врач
Сообщений: 1273
Награды: 7
Репутация: 32
Статус:
Quote (Fresenius)
Может быть кто-то из вас сможет хотя бы частично дать ответы

Мое мнение такое-ежедневный диализ по 3 часа на высокопоточном диализаторе типа Fx60 Fx70 или серии HPS в течение двух недель.


Festina lente


Сообщение отредактировал Vadim - Среда, 14.04.2010, 21:19
 
Алексей_Денисов
Дата: Среда, 14.04.2010, 22:36 | Сообщение # 8
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27432
Награды: 69
Репутация: 202
Статус:
Quote (Vadim)
ежедневный диализ по 3 часа на высокопоточном диализаторе типа Fx60 Fx70 или серии HPS
поддерживаю...
 
Fresenius
Дата: Четверг, 15.04.2010, 14:42 | Сообщение # 9
Зачастивший
Группа: Врач
Сообщений: 34
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Какие цели преследуем? Для более "нежного" снижения сухого веса за счёт ежедневных процедур? Или Вы имеете здесь в виду другие механизмы лечебного воздействия?
 
Vadim
Дата: Четверг, 15.04.2010, 15:57 | Сообщение # 10
Net-зависимый
Группа: Врач
Сообщений: 1273
Награды: 7
Репутация: 32
Статус:
Quote (Fresenius)
Какие цели преследуем? Для более "нежного" снижения сухого веса за счёт ежедневных процедур? Или Вы имеете здесь в виду другие механизмы лечебного воздействия?
Цель одна - смоделировать как можно ближе функцию нативных почек. А причины вы перечислили выше.


Festina lente


Сообщение отредактировал Vadim - Четверг, 15.04.2010, 15:57
 
Кисим
Дата: Суббота, 01.05.2010, 14:28 | Сообщение # 11
Заглянувший
Группа: Врач
Сообщений: 8
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Fresenius, спасибо за интересный случай.
Но хотелось бы услышать о результатах предпринятых действий smile
 
Катерина
Дата: Воскресенье, 20.06.2010, 19:36 | Сообщение # 12
Завсегдатай
Группа: Врач
Сообщений: 143
Награды: 1
Репутация: 4
Статус:
1.средний натрий в диализате в моём отделении 139, при этом в БАК натрий всегда в норме, пациенты в среднем - в основном гипотоники, но не все...
2.случай с неконтролируемыми цифрами АД у нас был один-у пациентки с тяжёлым декомпенсированным диабетом, причин синдиализной гипотонии и междиализной гипертензии мы не смогли найти, однако диализ был ,мягко сказать, далёким от адекватного...
3.но были несколько случаев "злокачественной " гипертонии без ВИДИМЫХ ПРИЗНАКОВ гипергидратации, который мы вылечили...ультрафильтрацией, как ни странно...от 4 до 10 кг!!
4.теперь вопросы: всё-таки уверены ли Вы, что пациент в "сухом "весе?( судороги были?)
5.меняли ли бисопролол на препарат какой-либо другой группы?например,ингибитор АПФ и не три раза в день, а только после диализа 3 раза в неделю...
6.не пробовали ли поднимать натрий в диализате?
7.не профилировали ли ультрафильтрацию и натрий в течение процедуры?


Сообщение отредактировал Катерина - Воскресенье, 20.06.2010, 20:12
 
Катерина
Дата: Воскресенье, 20.06.2010, 20:15 | Сообщение # 13
Завсегдатай
Группа: Врач
Сообщений: 143
Награды: 1
Репутация: 4
Статус:
Quote (Vadim)

Мое мнение такое-ежедневный диализ по 3 часа на высокопоточном диализаторе типа Fx60 Fx70 или серии HPS в течение двух недель.

А что, на других диализаторах,но при ежедневных диализах, эффекта не будет?
 
Алексей_Денисов
Дата: Четверг, 08.07.2010, 06:02 | Сообщение # 14
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27432
Награды: 69
Репутация: 202
Статус:
Quote (Катерина)
на других диализаторах,но при ежедневных диализах, эффекта не будет?
Думаю, будет, но на высокопоточных эффект может быть более выражен... а так ежедневный диализ может быть придется долго делать.
Впрочем - мое мнение - это мнение человека который не видел пациента
 
  • Страница 1 из 1
  • 1
Поиск:

[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
Rambler's Top100 Яндекс цитирования MyMed Кодекс этики врачей Рунета

Гемодиализ, Диализ, Форум, Трансплантация, Нефропротекция, Жизнь вопреки Хронической Почечной Недостаточности.

[ Главная | Карта сайта | Информеры | Новости | Для пациентов | Для специалистов | FAQ (вопрос/ответ) | Форум | Чат | Блог ]
[ Новый Нефрон | Карта диализа Москвы | Обратная связь | Консультация | | Регистрация | Вход ]
Магазин
Внимание! Информация на сайте www.Dr-Denisov.ru предназначена исключительно для образовательных и научных целей. При копировании материала с сайта, ОБЯЗАТЕЛЬНА активная ссылка на сайт www.Dr-Denisov.ru.
                                            Жизнь вопреки ХПН © 2007 - 2024