Вторник, 21.09.2021, 06:01
Приветствуем Вас Гость | RSS | Sitemap-Forum | Sitemap-Website
Главная | Карта сайта | Информеры | Магазин | | Поиск | Регистрация | Вход
Закладки Добавить

Сайт "Жизнь вопреки ХПН" создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте "Жизнь вопреки ХПН"

[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
  • Страница 1 из 1
  • 1
Модератор форума: мик, Алексей_Денисов  
Гемодиализ форум. Жизнь вопреки ХПН. » В кабинете врача » Задайте вопрос врачу » Тактика и стратегия терапии додиализного периода (и далее...)
Тактика и стратегия терапии додиализного периода
ksk
Дата: Пятница, 10.09.2021, 18:44 | Сообщение # 1
Заглянувший
Группа: Проверенные
Сообщений: 3
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Здравствуйте!

Заранее большое спасибо всем, кто уделит свое время на прочтение текста и реакцию в комментариях.
Буду рад, если даже изложенная информация (или её формат) окажутся просто полезными для будущих "искателей информации" и пойдет на пользу сообществу форума.

Наша предыстория:

Папе 73 года. В анамнезе: с 2005 г. диабет 2 типа, постоянная инсулинотерапия; гипертония 3ст, риск 4; ДГПЖ, варикоз НК, флебектомия в далеком прошлом (20 лет назад); ХБП 4 ст., множественные кисты обеих почек, поликистоз не подтверждался. С 2003 г. наблюдается повышение креатинина крови. Уже довольно давно стараемся соблюдать предписанную диету.
Как хронический пациент, отец 2-3 раза в год наблюдался у врача-нефролога в 20 ГКБ, в отсутствии профильного специалиста на поликлиническом уровне. До описываемых ниже событий последний раз посещал нефролога в конце 2019 перед пандемией. Результаты анализов и исследований были в целом удовлетворительными, все рекомендации ограничивались стандартными терапевтическими пожеланиями: диета, гипотензивные препараты и т.п.
Из-за негативной ситуации с коронавирусом в Москве, в семье постарались максимально изолироваться, для папы минимизировали внешние контакты: весну 20, осень-зиму 20, весну 21 полностью дома, лето 20 и лето 21 за городом. За прошедшие полтора года в домашних условиях трижды сдавали анализы: моча, ОАК, Биохимия.
В виду собственного не понимания ситуации со здоровьем и отсутствия внешнего врачебного контроля, основное внимание по результатам анализов обращал на "почечные" маркеры: креатинин, мочевина, которые держались в пределах предыдущих показаний. Общее ухудшающееся самочувствие (сильная слабость, головокружения, проблемы со стулом и сном, небольшое похудение) в основном "списывал" на малоподвижный образ жизни. Очнулся я в этом августе, получив результаты папиного ОАК с Hb=68 г/л.
Прививку от коронавируса сделать пока не успели.

Начальные действия:

Результаты всех анализов начиная с 2019 г. агрегирую в табличном виде: Анализы для прослеживания их динамики и удобства мониторинга.
Ниже выдержка по основным показаниям от августа 2021 (до начала активных действий):

  • СКФ по CKD-EPI: 20,49 мл/мин/1,73м2
  • Креатинин: 256,7 мкМоль/Л
  • Мочевина: 15,2 мМоль/Л
  • Гемоглобин: 68 г/л
  • Гематокрит: 0,17 л/Л
  • СОЭ: 43 мм/ч
  • Общий белок: 55 г/л
  • Общее FE: 27,1 мкМоль/Л
  • Ферритин: 170,6 нг/мл
  • Трансферрин: 177 мг/дл


В 20-х числах августа самостоятельно попали на консультацию к нефрологу. Определили следующие направления:
1) Борьба с анемией:
- п/к Мирцера 100 мкг 1 раз в месяц (укол 23.08.2021)
- трехвалентное железо в/в 100 мкг 1 раз в месяц (не кололи, пока не можем найти мед.сестру для надомных уколов)
2) Борьба с белково-энергетической недостаточностью:
- прием Кетостерила 15 табл/сутки (текущий вес (77-78 кг).
3) Необходимые препараты:
- гипотензивные: к текущей схеме из Амплодипина (10 мг/сутки) и Моксонидона (0,2 мг/2 раза в день) добавить Лозартан/Лористу (50 мг/сутки). Корректировка по результату измерения АД
- продолжаем принимать Аторвастатин (10 мг/сутки), Дипиридамол (75 мг/сутки)
- добавили Альфакальцидол (Тева) D3 (0,25 мг/сутки)
4) рекомендация о дообследовании у кардиолога (тахикардия, слабость/головокружения, отдышка)
5) В перспективе года быть готовыми к началу диализа:
- выполнить план прививок
- по предположение врача перитонеальный диализ является более предпочтительным вариантом с учетом существующих вводных.

Текущая ситуация:

03.09.2021 на 12 день с момента укола ЭПО(Мирцера) взяли новые анализы. К большому разочарованию часть анализов стала еще хуже.

  • Креатинин: 235,2 мкМоль/Л
  • Мочевина: 15,7 мМоль/Л
  • Гемоглобин: 59 г/л
  • Гематокрит: 0,17 л/Л
  • СОЭ: 60 мм/ч
  • Общий белок: 56,3 r/л
  • Общее FE: 39,3 мкМоль/Л
  • Ферритин: 236,4 нг/мл
  • Трансферрин: 172 мг/дл
  • B12: 16 пМоль/Л
  • B9 (фолиевая к-та): 6,08 нг/мл
  • Калий: 3,5 мМоль/Л
  • Натрий 139,8 мМоль/Л
  • Кальций 2,06 мМоль/Л
  • Фосфор 1,2 мМоль/Л

Стало понятно, что у папы В12-дефицитная анемия. К рекомендациям добавились в/м уколы B12, B1, B6. Выбрали комплексный укол (Нейромультивирт: B1, B6 -100 мг, а B12 - 1 мг) - 1 укол в неделю. Сделали укол 05.09.21.
По результатам наблюдений за АД (среднее 105-115/50-65) из гипотензивных препаратов оставили только Лозартан/Лористу в дозировке 0,25 мг/сутки.
Стали внимательнее следить за сахаром: показания нестабильные от 8,5-9 утром до 11 днем и вечером. Увеличение единиц при уколах сильно не помогают. Текущая схема по инсулину:
- Короткий укол Новорапид, ФлексПен 10 единиц.
- Длинный укол Левемир ФлексПен 12единиц, при большом сахаре 14, 16 единиц.

Были на приеме кардиолога в поликлинике по м/ж. Из полезного получили направления на эхо-кг, холтер, узбг-бца. Результатов нет, уже 3 день не успеваю забронировать время для посещения в ЕМИАС, и кажется надо не терять время и идти в мед. учерждения на коммерческой основе.
Получили направление на консультацию нефролога в КДО 52 ГКБ, удалось записаться на следующую неделю.

В целом самочувствие стало заметно хуже, передвижения и минимальная физ. активность доставляют большие трудности: сильное головокружение, отдышка, сильные слабость и сердцебиение).



Мои вопросы и сомнения:

Масса полезнейшей информации на форуме, книга Земченкова, подсказки по базовой интерпретации анализов из сети позволили явно определить, что, как кажется, нам повезло попасть на первичную консультацию к хорошему врачу и получить правильные рекомендации. Однако, невозможность постоянной обратной связи и регулярных контактов с врачами в текущих условиях, вынуждают искать дополнительную информацию. И благодаря экспертному сообществу форума теплю надежду получить дополнительную информацию.
1) В условиях текущей тяжелейшей анемии не требуется ли увеличение доз уколов B12 и/или ЭПО?
Требует ли текущее состоянии и отсутствие прививки от коронавируса в целом более активных принудительных действий (госпитализация, трансфузия). Это в частности советуют поликлинические терапевты.
2) Как часто при текущих цифрах контролировать изменения по крови (гемоглобин, железо, B12)? Взятие анализов 1 раз в неделю, раз в 2 недели?
3) Какие дополнительные анализы требуются в ближайшее время (парат-гормон, проба Рейберга)?.
4) Без уколов железа, уровни анализов показывают активный рост показателей - не является ли это маркером чего-то дополнительно, что сейчас упущено из внимания?
(общая связь падения уровня белка и высвобождения железа и его кратковременного роста в сыворотке, мне известна).
5) Внутривенные уколы железа - никогда до это не делались папе. При соотношении рисков/побочных эффектов и необходимости уколов на основании текущих анализов - на сколько это необходимо? На поликлиническом уровне в/в уколы железа категорически отказались делать, аргументируя что первые уколы можно делать только в условиях стационара.
6) Ужасно низкий уровень B12, но нормальный уровень фолиевой кислоты - о чем может свидетельствовать? Не является ли это странным, "нетипичным" признаком?
7) Текущие показания электролитов в целом кажутся на допустимом уровне, или есть проблемы?

Спасибо всем за ответы еще раз,
Сергей.


Сообщение отредактировал ksk - Пятница, 10.09.2021, 18:50
 
Diona
Дата: Пятница, 10.09.2021, 19:56 | Сообщение # 2
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 427
Награды: 2
Репутация: 15
Статус:
У вас какой-то воспалительный процесс. Я бы на онкологию и аутоиммунное проверила. У моего отца как раз аутоимунное давало высокий СОЭ (больше 50) и низкий В12. Почки почками, но это не значит, что нет других заболеваний.
 
Diona
Дата: Пятница, 10.09.2021, 20:06 | Сообщение # 3
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 427
Награды: 2
Репутация: 15
Статус:
А что у него в ОАК, кстати?
 
ksk
Дата: Пятница, 10.09.2021, 22:06 | Сообщение # 4
Заглянувший
Группа: Проверенные
Сообщений: 3
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Цитата Diona ()
А что у него в ОАК, кстати?

Елена, спасибо за отклик. Данные по анализам доступны по ссылке https://docs.google.com/spreads....7819322
Из того, что я могу понять не будучи медицинским работником, речь идет о гиперхромной, макроцитарной анемии. Кол-во лейкоцитов и тромбоцитов в норме.

 
Diona
Дата: Суббота, 11.09.2021, 00:05 | Сообщение # 5
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 427
Награды: 2
Репутация: 15
Статус:
ksk, СОЭ говорит о воспалительном процессе. В принципе у него по почкам нет ничего катастрофического, такая анемия на 4 стадии - с чего бы это? Надо искать причины анемии, а вам пока назначили симптоматическое лечение, это ни о чем. А проблемы со стулом какого типа - запор или понос?
 
Ира
Дата: Суббота, 11.09.2021, 06:51 | Сообщение # 6
Net-зависимый
Группа: Проверенные
Сообщений: 1819
Награды: 37
Репутация: 137
Статус:
Цитата Diona ()
В принципе у него по почкам нет ничего катастрофического, такая анемия на 4 стадии - с чего бы это?


Наверное всё таки не стоит так говорить при таком гемоглобине,
Цитата ksk ()
Гемоглобин: 59 г/л
он катастрофический, отсюда

Цитата ksk ()
сильное головокружение, одышка, сильные слабость и сердцебиение).


Цитата ksk ()
Получили направление на консультацию нефролога в КДО 52 ГКБ, удалось записаться на следующую неделю.

Дождитесь там консультации, запишите вопросы, сомнения заранее, а пока кушает хотя бы пусть побольше и почаще, ну с учётом сахаров конечно.
 
Diona
Дата: Суббота, 11.09.2021, 11:18 | Сообщение # 7
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 427
Награды: 2
Репутация: 15
Статус:
Ира, это да, но у не анемия может быть не из-за почек. Креатинин у него не изменился, мочевая кислота высокая, странно, в той же 20 больнице мне говорили держать ее не выше 360. Как бы наличие проблем с почками не гарантия отсутствия других проблем, поэтому ходить только к нефрологу с кардиологом не совсем правильно.
 
ksk
Дата: Суббота, 11.09.2021, 16:54 | Сообщение # 8
Заглянувший
Группа: Проверенные
Сообщений: 3
Награды: 0
Репутация: 0
Статус:
Ирина, Елена, спасибо!

Цитата Diona ()
А проблемы со стулом какого типа - запор или понос?

Периодические запоры, обычно прием гуталакса улучшает ситуацию, но это может быть и возрастная особенность.

Причина анемии по текущим анализам, в моем понимании, диагностирована однозначно - острый дефицит B12.
Причина развития дефицита B12 - другой вопрос, здесь вероятно нужны доп. обследования и консультации гематолога: анализ аутоантител: к париетальным клеткам и к внутреннему фактору Касла; инструментальные исследования ЖКТ... Но это следующий шаг, сейчас задача улучшить показания по крови, поднять Hb.

Сейчас я не понимаю:
- достаточно ли рекомендованной дозы B12 для в/м введения в 1мг/раз в неделю в составе комплекса витаминов B1-B6-B12 (Нейромультивирт). Как я понимаю, консервативный уровень заместительной терапии по B12 - это 0,2 - 0,4 мг в/м в сутки? В перерасчете наша схема получается 0,17 мг в сутки...
- нужно ли колоть комплекс или лучше колоть чистый Цианокобаламин (B12)?
- нужно ли продолжать параллельные уколы эпо (Мирцера - 100 мкг 1 раз в месяц)?

PS: в поисках информации нашел статью (для базового погружения) о клинических рекомендациях общества гематологов:
B12-дефицитная анемия


Сообщение отредактировал ksk - Суббота, 11.09.2021, 16:58
 
Diona
Дата: Суббота, 11.09.2021, 20:33 | Сообщение # 9
Пристрастившийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 427
Награды: 2
Репутация: 15
Статус:
ksk, внутренних кровотечений точно нет? У пожилых это частая причина анемий.
 
Гемодиализ форум. Жизнь вопреки ХПН. » В кабинете врача » Задайте вопрос врачу » Тактика и стратегия терапии додиализного периода (и далее...)
  • Страница 1 из 1
  • 1
Поиск:

[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
Rambler's Top100 Яндекс цитирования MyMed Кодекс этики врачей Рунета

Гемодиализ, Диализ, Форум, Трансплантация, Нефропротекция, Жизнь вопреки Хронической Почечной Недостаточности.

[ Главная | Карта сайта | Информеры | Новости | Для пациентов | Для специалистов | FAQ (вопрос/ответ) | Форум | Чат | Блог ]
[ Новый Нефрон | Карта диализа Москвы | Обратная связь | Консультация | | Регистрация | Вход ]
Магазин
Внимание! Информация на сайте www.Dr-Denisov.ru предназначена исключительно для образовательных и научных целей. При копировании материала с сайта, ОБЯЗАТЕЛЬНА активная ссылка на сайт www.Dr-Denisov.ru.
                                            Жизнь вопреки ХПН © 2007 - 2021