Суббота, 26.11.2022, 16:35
Приветствуем Вас Гость | RSS | Sitemap-Forum | Sitemap-Website
Главная | Карта сайта | Информеры | Магазин | | Поиск | Регистрация | Вход
Закладки Добавить

Сайт "Жизнь вопреки ХПН" создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте "Жизнь вопреки ХПН"

[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
Модератор форума: мик, Мелисса  
Гемодиализ форум. Жизнь вопреки ХПН. » Форум пациентов » Правовая грамотность: практика » Стандарт медицинской помощи при ХПН
Стандарт медицинской помощи при ХПН
Северянка
Дата: Воскресенье, 02.03.2014, 21:22 | Сообщение # 61
Виртуальная Сущность
Группа: Проверенные
Сообщений: 11166
Награды: 79
Репутация: 104
Статус:
Алексей, не сдавайся)))) Крепи её )))
Я тоже хочу почитать))


Сообщение отредактировал Северянка - Воскресенье, 02.03.2014, 21:23
 
koni
Дата: Воскресенье, 02.03.2014, 21:26 | Сообщение # 62
Втянувшийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 811
Награды: 15
Репутация: 26
Статус:
СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ
ДЛЯ СЛЕДСТВЕННО-СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Ю.Д. СЕРГЕЕВ, Ю.В. БИСЮК

Сергеев Ю.Д., член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права ММА им. И.М. Сеченова.

Бисюк Ю.В., кандидат медицинских наук, юрист, заместитель главного врача ГКБ скорой медицинской помощи N 1 г. Воронежа.

Для объективного принятия решения о форме и степени вины медицинского персонала необходимы жесткие критерии, позволяющие выявить реальные дефекты и определить конкретного субъекта профессионального правонарушения. В настоящее время одним из критериев правильности или неправильности действий медицинских работников являются стандарты и протоколы диагностики и лечения различных заболеваний, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.
Термин "стандарты медицинской помощи" достаточно широко употребляется как в специальной литературе, так и в средствах массовой информации. Учитывая ту меру ответственности, которая налагается на медицинских работников в случае неадекватности оказания медицинской помощи, стандарты обследования и лечения должны быть жестко регламентированы. Вместе с тем различными авторами в данное понятие вкладывается совершенно различный смысл <1>.
--------------------------------
<1> Евдокимов Д.В. О терминологической неоднозначности понятия "стандарт медицинской помощи" // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. N 2. С. 22 - 24.

Так, с одной стороны, под стандартом подразумевается документ, содержащий императивный регламент, предписывающий врачу определенную схему действий при оказании медицинской услуги (например, лечебно-диагностические модели, разработка которых необходима в том случае, когда выполнение диагностических и лечебных мероприятий жестко регламентировано анатомическими и физиологическими свойствами организма: переливание компонентов крови, кровезаменителей, проведение сердечно-легочной реанимации и др.). Именно таким образом понятие стандарта трактуется в Законе Российской Федерации от 10 июня 1993 г. N 5154-1 "О стандартизации" <2>. Сюда следует также отнести группу стандартов, регламентирующих состояние и структуру помещений, уровень коммуникаций, технико-инструментальное оснащение медицинской организации и профессиональный уровень ее персонала, которые являются необходимыми и достаточными для оказания медицинской помощи надлежащего качества.
--------------------------------
<2> Закон Российской Федерации от 10 июня 1993 г. N 5154-1 "О стандартизации" (с изменениями и дополнениями) // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации. 1993. N 25. Ст. 917; Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. N 1. Ст. 4.

С другой стороны, поскольку врачевание - это творческий процесс, то и медицинскую помощь конкретному пациенту нельзя предписывать формализованными схемами. Исходя из этого, стандарты медицинской помощи могут применяться только для экономических расчетов, но никак не для оценки качества медицинской помощи. В связи с этим опираться лишь на разработанные стандарты для определения дефектности оказания медицинской помощи во всех изучаемых случаях не представляется целесообразным.
Следует иметь в виду, что протоколы ведения больных, утвержденные Минздравсоцразвития РФ (например, "Инсульт" <3>), являются описаниями медицинской помощи, оказываемой на уровне самых передовых достижений современной науки. Эти документы не могут быть абсолютно формализованными из-за того, что рекомендации различных научных школ существенно различаются, новейшие медицинские технологии находятся в постоянном развитии, а подавляющее большинство лечебно-профилактических учреждений не обеспечены подобными возможностями. Таким образом, протоколы ведения больных не могут быть использованы в судебной практике для оценки качества медицинской помощи, так как деятельность абсолютного числа российских лечебно-профилактических учреждений не в состоянии соответствовать идеальным образцам, описанным в данных протоколах.
--------------------------------
<3> Протокол ведения больных "Инсульт" // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. N 4. С. 16 - 111.

Для судебного процесса могут иметь существенное значение утвержденные законодательно стандарты оказания медицинской помощи, содержащие формализованное описание минимума требований, без которого медицинская помощь не должна оказываться ни в одном случае. Означает ли это, что несоответствие стандарту всегда должно расцениваться как дефект качества оказания медицинской помощи? Данные стандарты содержат только общепринятые взгляды врачей, различных научных школ, составляющие "врачебную доктрину". Однако и они могут с течением времени меняться в связи с развитием медицинской науки и внедрением в практику новых медицинских технологий.
Следует особо подчеркнуть, что утверждение таких стандартов отнюдь не ведет к отказу от индивидуального подхода к больному, к жесткой формализации лечебно-диагностического процесса, поскольку они содержат лишь те требования к диагностике и лечению, которые с позиций доказательной медицины необходимы при лечении данного заболевания. Нельзя согласиться с мнением о том, что "стандарты, будучи изложением алгоритма медицинского вмешательства, могут со временем заменить экспертные заключения, поскольку вмещают в себя как раз типовые (обычные) требования не только к последовательности действий медперсонала, но и к эффективности и безопасности вмешательства" <4>.
--------------------------------
<4> Саверский А.В., Сергеева Е.О. Значение протоколов ведения больных в судебной практике // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. N 11. С. 6 - 12.

Необходимо отметить, что в стандартизации лечебно-диагностического процесса имеются существенные ограничения: существующие стандарты и протоколы лечения установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, придерживающихся иных взглядов на диагностику и лечение того или иного заболевания, существуют заболевания и их сочетания, при которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности <5>. Существующие схемы обследования и лечения существенно различаются не только среди различных научных школ, но и имеют значительные отличия в разных странах.
--------------------------------
<5> Ответственность за правонарушения в медицине / О.Ю. Александрова и др. М.: Издательский центр "Академия", 2006. 240 с.

В мировой практике стандарты медицинской помощи обычно разрабатываются и устанавливаются негосударственными профессиональными медицинскими ассоциациями. В Российской Федерации такие стандарты принимаются и утверждаются федеральным органом исполнительной власти (Минздравсоцразвития РФ), что придает им силу нормативно-правовых актов. Однако в этих стандартах указано лишь на рекомендательный характер закрепленных в них правил.
В результате этого нормы стандартов не наделяются в полной мере той юридической силой, которая присуща нормативно-правовым актам. Этим устраняется жесткость устанавливаемых ими ограничений, что соответствует общепринятой мировой практике и позволяет индивидуализировать тактику обследования и лечения, соблюдая максимальным образом интересы больного.
Так как правила оказания медицинской помощи, закрепленные в стандартах, не являются правовыми нормами, то их утверждение актом федерального органа исполнительной власти имеет целью придание данным стандартам не императивно обязывающей силы, а публичности особого характера - информационной. В силу этой публичности врач не может ссылаться на неизвестность ему делового обыкновения, закрепленного в стандартах.
Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт не может гарантированно и точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из клинической симптоматики, собственных знаний и опыта, должен принять самостоятельное решение. Жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного.
В то же время в случае судебного разбирательства медицинский работник может требовать применения к правовой оценке своих действий правил, отличающихся от тех, которые закреплены в стандарте. Для этого он должен только доказать, что на время совершения им соответствующих действий существовало в силу особых обстоятельств, не отраженных в стандарте, либо в силу устаревания стандарта, иное обыкновение - то, которому и следовало в своих действиях данное лицо. Иными словами, объективная нестандартность человеческого организма и его заболеваний может для успешного лечения пациента потребовать отхода от требований стандарта. Правомерность такого поведения врача доказывается наличием особых обстоятельств и реальной возможностью того, что слепое выполнение требований стандарта может причинить вред здоровью пациента, нежели принести пользу. Важно, чтобы это было отражено в медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов и др.), поскольку обязанность доказывания правомерности отхода от стандартов при этом возлагается на лицо, которое отошло от стандартов <6>.
--------------------------------
<6> Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской помощи при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. N 9. С. 3 - 14.

Не вызывает сомнения то, что причинение вреда в результате существенного отклонения от стандарта является четким критерием дефекта оказания медицинской помощи и основанием для наступления юридической ответственности, усложняя при этом доказательство отсутствия вины.
Напротив, соблюдение стандартов обеспечивает врачу исключение или значительное упрощение судебного доказательства отсутствия в действиях медицинского работника вины в форме неосторожности и служит существенной гарантией от привлечения к ответственности. Следует отметить, что остается нерешенным вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в соответствии со стандартом, однако приведшие к неблагоприятному исходу.
Учитывая значительную вариабельность течения заболеваний, индивидуальность каждого клинического случая, существенное значение субъективных факторов в лечебной практике, оценка качества оказания медицинской помощи не может подлежать стандартизации и является прерогативой экспертов, поскольку только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретного случая оказания медицинской помощи с учетом особенностей состояния больного, тяжести его заболевания и других существенных факторов может быть основанием для выявления признаков ненадлежащего врачевания.
Несмотря на то что основной задачей стандартизации является повышение качества оказания медицинской помощи, а не наделение судов объективными ориентирами при рассмотрении дел о причинении вреда здоровью и жизни пациентов, правовое значение данных медицинских стандартов очень важно.
Таким образом, введение стандартов медицинской помощи является существенной основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг, не являясь, однако, абсолютной и непреложной истиной.
 
Северянка
Дата: Воскресенье, 02.03.2014, 21:36 | Сообщение # 63
Виртуальная Сущность
Группа: Проверенные
Сообщений: 11166
Награды: 79
Репутация: 104
Статус:
Цитата koni ()
введение стандартов медицинской помощи является существенной основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг, не являясь, однако, абсолютной и непреложной истиной.

dry
 
Алексей_Денисов
Дата: Воскресенье, 02.03.2014, 22:12 | Сообщение # 64
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27049
Награды: 68
Репутация: 196
Статус:
Писали статью люди неглупые, задача у них была неприятная, но они с ней справились
 
Северянка
Дата: Воскресенье, 02.03.2014, 22:55 | Сообщение # 65
Виртуальная Сущность
Группа: Проверенные
Сообщений: 11166
Награды: 79
Репутация: 104
Статус:
У koni, все посты "в десятку". Всё знает- восхищаюсь smile спасибо. Алексей))
 
Vadim
Дата: Четверг, 06.03.2014, 14:55 | Сообщение # 66
Net-зависимый
Группа: Врач
Сообщений: 1254
Награды: 7
Репутация: 30
Статус:
"......следует отметить, что соблюдение требований стандартов оказания доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и скорой специализированной, высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи,является своего рода гарантией защиты как прав пациентов, так и прав и интересов учреждений здравоохранения и их работников; при этом пациент получает гарантии получения им медицинской помощи надлежащего объема и качества, а медицинские работники имеют возможность объективно обосновать правомерность своих действий при осуществлении ими профессиональных обязанностей"
ЗНАЧЕНИЕ СТАНДАРТОВ


Festina lente
 
binnick
Дата: Четверг, 06.03.2014, 17:14 | Сообщение # 67
Группа: Нет с нами
Сообщений: 11180
Награды: 91
Репутация: 181
А кто вообще объяснит, что в стандарте написано?
Нету времени разбираться, а так я что-то туплю, не понимаю.
Вот написано, что для диагностики заболевания нужно измерять ПТГ с кратностью 0,33 - то есть одному из трех пациентов? Кратность = 1 - в смысле, 1 раз на этапе диагностики? А тогда как быть с 2/3 пациентов, у них ПТГ не нужно измерять? А анализы на гепатиты, только 1 из 10 пациентов надо делать?

Дальше, часть 2, лечение. "Усредненный показатель кратности применения" - это сколько раз запериод лечения? В данном случае - за 30 дней?
Тогда почему уровень калия предлагается ихмперять только 20% пациентов, но зато 3 раза в месяц?
А кальций - 30% пациентов 2 раза в месяц?
А где паратгормон? На стадии лечения и контроля лечения ПТГ не нужно измерять вовсе?
Похоже, я не понимаю, где диагностика, а где лечение?

Vadim, а что такое "надлежащего объема и качества"? Вот Шпалыч пишет, что по стандарту нужно ПТГ измерять раз в 3 месяца, а по уму - гораздо чаще. Я посмотрел инструкцию к мимпаре, в ней написано: "Определение концентрации ПТГ следует проводить через 1–4 нед после начала терапии или коррекции дозы препарата Мимпара." Так измерение ПТГ 1 раз в 3 месяца - это надлежащий объем или нет?


«Все применяемые методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным.»
Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009г
 
natka1510
Дата: Пятница, 06.03.2015, 17:38 | Сообщение # 68
Втянувшийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 782
Награды: 8
Репутация: 9
Статус:
Цитата Шпалыч ()
К примеру брать ПТГ

Цитата Шпалыч ()
страховая оплачивает по стандарту т.е. 1 раз в 3 месяца

Пожалуйста, разъясните, где это написано?
 
venger
Дата: Вторник, 10.03.2015, 15:28 | Сообщение # 69
Втянувшийся
Группа: Врач
Сообщений: 516
Награды: 5
Репутация: 15
Статус:
Цитата binnick ()
Вот написано, что для диагностики заболевания нужно измерять ПТГ с кратностью 0,33 - то есть одному из трех пациентов?

Можно 1 из трех ежемесячно, а можно всем, но 1 раз в 3 месяца.
Стандарты имеют значения еще и для расчета тарифа.
Но в РФ стандартов по гемодиализу нет!!!
Поэтому
Цитата natka1510 ()
Пожалуйста, разъясните, где это написано?

В национальных рекомендациях по КМН-ХБП
1 раз в 3-6 мес.
Цитата binnick ()
а по уму - гораздо чаще

Но не всем...
Цитата Шпалыч

страховая оплачивает по стандарту т.е. 1 раз в 3 месяца

Страховая платит по тарифам...
Задача ЛПУ - обяснить представителям СМО на что и зачем они потратились.
И вот тут национальные рекомендации - очень хороший помощник...
Гораздо лучше чем "мировые, европейские" и т.п.


Сообщение отредактировал venger - Вторник, 10.03.2015, 15:31
 
Алексей_Денисов
Дата: Вторник, 10.03.2015, 17:33 | Сообщение # 70
Виртуальная Сущность
Группа: Администратор
Сообщений: 27049
Награды: 68
Репутация: 196
Статус:
venger, да, есть локальное тарифное соглашение и есть ежеквартальные бодания со страховыми компаниями по его применению.
 
Naasory
Дата: Понедельник, 14.12.2015, 09:29 | Сообщение # 71
Виртуализированный
Группа: Проверенные
Сообщений: 4285
Награды: 27
Репутация: 76
Статус:
У нас в городе (ивантеевка, московская область) с населением 69000 человек нет врача нефролога, соответственно не у кого наблюдаться и лечиться.
нашла какой то закон, не помню точно, но там было написано, что вроже как должен быть 1 нефролог на 50 тысяч населения.
И в поликлинике не берут анализы на определение концентрации циклоспорина в крови. А сдавать мне его сейчас раз в 2-3 недели надо, в инвитро дорогова то.
По этим двум поводам я написала письмо в минздрав мо, сегодня пришел ответ, из которого следует, что нефрологические больные (независимо от стадии и причины болезни) могут лечиться у терапевта, и что на 2016 год планируется получение лицензии для нефролога и расширение спектра анализов.

как так? Терапевт = нефролог. Будем ждать...
 
koni
Дата: Понедельник, 14.12.2015, 10:00 | Сообщение # 72
Втянувшийся
Группа: Проверенные
Сообщений: 811
Награды: 15
Репутация: 26
Статус:
Naasory
так вас вопрос волнует как терапевт будет исполнять обязанности нефролога или как здать анализ на концентрацию за счет поликлинники?
Про анализы все достаточно понятно, во всяком случае в МО:
1. нужны рекоменндации врача специалиста о кратности исследований;
2. эти рекомендации ЛПУ проводит через ВК, принимает положительное решение;
3. После ЛПУ заключает договор с лабараторией , которая проводит необходимые исследования;
В итоге опуская нюансы и отдельные детали , вы бесплатно ходите в лабораторию столько раз сколько вам рекомендовано.
Личный опыт на примере ПТг. У меня последние 3 года договор на измерение ежемесячно.
 
venger
Дата: Понедельник, 14.12.2015, 11:40 | Сообщение # 73
Втянувшийся
Группа: Врач
Сообщений: 516
Награды: 5
Репутация: 15
Статус:
Цитата Naasory ()
как так? Терапевт = нефролог

А вот так!
1. 323 ФЗ - Медпомощь оказывается в соответствии с порядками и стандартами.
2. Порядок по нефрологии (Приказ МЗ №17н) :

6. Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и врачом-нефрологом.
7. В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-нефрологи выполняют следующие функции:
выявляют больных с признаками поражений почек, а также с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений;
разрабатывают план мероприятий по профилактике хронических болезней почек для больных с признаками поражений почек, а также с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений;
осуществляют амбулаторное лечение больных с нефрологическими заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи;
направляют при необходимости больных с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений к врачам-нефрологам нефрологического центра;
ведут учет больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, в том числе нуждающихся в начале лечения диализом, а также получающих специализированную медицинскую помощь методами заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) и высокотехнологичную медицинскую помощь (трансплантация почки).

8. В амбулаторных условиях медицинской организации выявление больных с признаками поражений почек, а также с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений рекомендуется осуществлять по следующей схеме:
прохождение ультразвукового исследования почек, исследование суточной протеинурии, общего анализа мочи и биохимических показателей плазмы крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации;
при отсутствии лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих наличие хронической болезни почек, больные, входящие в группу риска, регулярно наблюдаются врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом), который не реже 1 раза в год контролирует признаки начинающегося развития хронической болезни почек.
9. Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-нефрологи осуществляют динамическое наблюдение и лечение с регулярным контролем не менее 4 раз в год состояния функции почек следующих категорий больных:
перенесших острую почечную недостаточность;
страдающих хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии);
относящихся к группам риска поражения почек;
реципиентов трансплантированной почки; страдающих хронической почечной недостаточностью.

Терапевт в поликлинике не просто может, он ОБЯЗАН !!!!


Сообщение отредактировал venger - Понедельник, 14.12.2015, 11:40
 
Naasory
Дата: Понедельник, 14.12.2015, 13:08 | Сообщение # 74
Виртуализированный
Группа: Проверенные
Сообщений: 4285
Награды: 27
Репутация: 76
Статус:
Цитата venger ()
Терапевт в поликлинике не просто может, он ОБЯЗАН !!!!

Вопрос скорее в знаниях терапевтов и их квалификации. Когда я привожу справку из мгнц с рекоммендациями по лекарствам и анализам, терапевт даже переписать ее не может правильно. Дозировка циклоспорина написана 3мг/1кг веса, что сложного взвесить меня и посчитать?
и так собственно во всем.
90% наших терапевтов - бабушки 65 и больше лет. Не знаю как с другими пациентами, но меня они отказываюься лечить вообще от всего аргументировав "я не знаю что вам давать, у вас же почки больные, вдруг я хуже сделаю" в итоге я прихожу к терапевту только за бумажками всякими бюрократическими.

мне хочется иметь опытного и квалифицированного врача-нефролога рядом с домом (в моем городе)
 
Naasory
Дата: Понедельник, 14.12.2015, 13:10 | Сообщение # 75
Виртуализированный
Группа: Проверенные
Сообщений: 4285
Награды: 27
Репутация: 76
Статус:
koni, спасибо за разъяснения с анализами. Возьму в следующий раз справку с указанием периодичности сдачи анализа на циклоспорин.
 
Гемодиализ форум. Жизнь вопреки ХПН. » Форум пациентов » Правовая грамотность: практика » Стандарт медицинской помощи при ХПН
Поиск:

[ Ленточный вариант | Новые сообщения | Участники | Правила форума | Поиск | RSS ]
Rambler's Top100 Яндекс цитирования MyMed Кодекс этики врачей Рунета

Гемодиализ, Диализ, Форум, Трансплантация, Нефропротекция, Жизнь вопреки Хронической Почечной Недостаточности.

[ Главная | Карта сайта | Информеры | Новости | Для пациентов | Для специалистов | FAQ (вопрос/ответ) | Форум | Чат | Блог ]
[ Новый Нефрон | Карта диализа Москвы | Обратная связь | Консультация | | Регистрация | Вход ]
Магазин
Внимание! Информация на сайте www.Dr-Denisov.ru предназначена исключительно для образовательных и научных целей. При копировании материала с сайта, ОБЯЗАТЕЛЬНА активная ссылка на сайт www.Dr-Denisov.ru.
                                            Жизнь вопреки ХПН © 2007 - 2022