|
Вот иллюстрация линейности снижения клубочковой фильтрации. Это мое собственное наблюдение. Пациенту Р. в 2004 году исполнилось 62 года. Наблюдение начато в возрасте 48 лет. Диагноз нефроангиосклероза подтвержден биопсией в 1991 году. Выполнялась стандартная нефропротекция, которая, судя по всему, не сказалась на тангенсе угла снижения КФ. При КФ =15мл/мин создан сосудистый доступ, при КФ= 10 мл/мин начат программный гемодиализ.
 Вот еще иллюстрация линейности снижения клубочковой фильтрации. Это тоже мое собственное наблюдение. Пациентке Р. в 2004 году исполнилось 74 года, уже 4 года она находится на диализе. Наблюдение начато, когда пациентке было 50 лет. Диагноз хронического пиелонефрита не подтвержден биопсией, однако не вызывал сомнений в связи с яркой клинической картиной. Клубочковая фильтрация определялась в основном после обострений уроинфекции. При КФ =15мл/мин создан сосудистый доступ, при КФ= 10 мл/мин начат программный гемодиализ.
Первоначальные прогнозы тангенса угла снижения КФ не оправдывались и функция снижалась быстрее (голубая линия - предсказанный график снижения, малиновая - фактический график снижения. Посмотрите, при последнем посещении ожидался уровень СКФ = 30 мл/мин, а оказался 19 с небольшим!)
 А почему такая странная кривая у пациента в терминальной стадии ХПН, как вы думаете? Что происходило с пациентом с начала февраля по начало марта 2002 года? Может ли клубочковая фильтрация так резко возрасти, а затем так резко рухнуть?
 Конечно у пациента наблюдался финал почечной функции. Но...Лаборатория А, лаборатория Б, снова лаборатория А... Конечно, это были проблемы с лабораторной диагностикой, однако сюжет был довольно интересным: именно в этот период (с начала февраля по начало марта 2002), неудовлетворенный контактом со своим прежним врачом, отрицательно относившийся к идее диализа пациент, посещал один медицинский центр, где получал лечение альтернативными методами (тибетские снадобья и немного экстрасенсорики, прикладывание датчиков, соединенных с ноутбуком, к разным частям тела). Там же, в этом центре, пациенту выполнялись и анализы крови. Специалисты центра убеждали пациента продолжать альтернативное лечение (кстати, недешевое), аргументируя свое мнение полученными лабораторными данными и обещая полное восстановление функции почек. Так как лабораторые данные вступили в значительное противоречие с самочувствием пациента и с заметной окружающим клиникой процесса, пациент вновь вернулся к научной медицине, стал делать анализы в лаборатории А, был консультирован мной, и в результате длительной беседы начал, с существенным опозданием, процесс вхождения в диализную терапию.
Пациентка Ю. любезно предоставила свои данные, которые как мне кажется чрезвычайно интересны.
Важное обстоятельство - у пациентки сахарный диабет.
Через некоторое время Ю. обещала прислать новые данные.
и она их прислала:
Ю писала: "Извините, не ожидала, что эта тема получила развитие. Заглянула сюда только сегодня - поэтому отвечаю поздно.
Обстоятельства:
В конце 80-х при стаже порядка 15 лет декомпенсированного СД и сопутствующего хронического пиелонефрита начала появляться протеинурия (сначала транзиторная, потом стойкая), повышаться АД (причем из существующих тогда гипотензивных средств реально помогал только клофелин) и прочие прелести (цилиндры и т.д.). Капотен начала принимать исключительно как гипотензивный препарат (тогда еще о его положительном влиянии на почки было не очень известно) - просто чтобы "соскочить" с клофелина. Примерно тогда же улучшилась компенсация диабета.
И вот с этого времени начала реально повышаться КФ - с пониженных значений до гиперфильтрации, что меня тогда очень обрадовало. Постепенно исчезла протеинурия, стабилизировалось АД.
К сожалению, в последнее время эта идиллия закончилась."
Эта диаграмма была составлена по новым данным, присланным пациенткой Ю.
 я написал тогда:" Конечно, это довольно рискованый прогноз...
Если тенденция сохранится. Конечно, хочется, чтобы это снижение КФ отражало просто временное снижение функции на фоне какого-либо временного обострения..."
Пациентка ответила: " Не только рискованный, Алексей Юрьевич, но и на мой взгляд не очень-то оптимистический - то есть страшно даже подумать, как тогда выглядит пессимистический прогноз  .
Но самое главное - не могу понять причин перелома линии (напомню, до 2004 года величина КФ линейно увеличивалась): как раз в этот период никаких видимых причин, способных вызвать такое резкое ухудшение функции почек, не было.
А если не ясны причины изменения тангенса - то не ясно, как можно с ними бороться...
Или бороться уже бесполезно?"
я рассказа о нефропротективной стратегии и высказал мнение что:"нужны еще точки для того чтобы кривая могла быть более достоверной. Все же повышение КФ, которое Вы наблюдали - это была скорее гиперфильтрация... то есть, по современным представлениям, патологическое состояние..."
Проршел год. Хотелось бы знать как дела у пациентки Ю. сейчас.
Я попытался сделать небольшую презентацию на тему снижения СКФ.
|
