Я,_________________________________________________полностью информирован о том, что функция моих почек  предельно снижена и не может быть восстановлена до удовлетворительного уровня.

Я знаю, что процедуры программного гемодиализа, обеспечивающие очищение крови, должны быть начаты сегодня, и должны выполняться регулярно, по расписанию, назначенному специалистами отделения гемодиализа.

Я знаю, что отказ от проведения диализа, нарушение расписания гемодиализа, пропуск процедур или их прекращение ухудшат мое состояние здоровья, приведут к накоплению в крови вредных веществ, повлекут за собой нарушения работы жизненно важных органов и могут быть причиной наступления смерти.

Тем не менее,

я,________________________________________________

осознавая все вышеизложенное, категорически против начала процедур гемодиализа  и беру всю полноту ответственности за это решение на себя.

Свое решение я подтверждаю подписью в присутствии двух свидетелей.

Я знаю, что в любой момент я могу изменить свое решение, и начать проведение процедур хронического программного гемодиализа

Подпись пациента

Подпись свидетеля

Подпись свидетеля

Дата