Внимание! В Вашем браузере отключена функция JavaScript!!!

Дата: Суббота, 19.03.2011, 15:49 | Сообщение # 1

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27425

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

мы просим пациентов подписывать информированное согласие перед началом процедур диализа, перед установкой катетера, в случае отказа от процедур предлагаем подписывать отказ. Тут возникает много коллизий, ведь в России информированное согласие раньше никогда не применялось и полноценным юридическим документом вроде бы не считается.

Это странно, ведь во многих странах эти документы являются базовыми. Как же быть врачу и пациенту, если в нашей стране эти бумаги пракнически ничтожны? Или не ничтожны?

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 08:30 | Сообщение # 2

Пристрастившийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 446

Награды: 10

Репутация: 36

Статус:

Уважаемый Доктор!
Будучи следователем прокуратуры в молодые годы, мне не раз доводилось рассматривать жалобы на халатность медиков и проводить доследственные проверки. Они были связаны в основном с работой расположенных в нашем районе роддома и больницы. Кажется, были даже и 3-4 возбужденных дела. В суд я их не направил, но и сами дела возбуждаются для официального производства медицинской экспертизы. Экспертиза,- это следственное действие. Иначе, чем в рамках дела, экспертизу проводить нельзя (в гражданском процессе -по решению суда). Также я расследовал и дела по нарушению техники безопасности.
Это всё дела особой категории со специальным субъектом- должностным лицом ( зав.отделением в больнице, прорабом, или начальником участка...- не важно).
Между прочим, ч-з много лет после той работы, находясь в реанимации, побывал я и в роли "подписанта". Вернее, "отказника". В данный момент, находясь в ясном уме и трезвой памяти и пройдясь по ссылкам Доктора, я с удовольствием прочёл то, что с такой настойчивостью мне предлагали подписать в реанимации.
Считаю данные документы отнюдь не ничтожными, а ВАЖНЫМИ! По сути они напоминают непременное условие начала работы на любом объекте,- ведь все стройки начинается вовсе не с котлована, а с инструктажа по тех.безопасности прорабом всех поголовно.( на практике это сводится к банальной росписи каждого в Журнале по ТБ. Есть подпись в журнале,- нет ответственности у специального субъекта. Даже в том случае, если плотник по своей дури отчикает себе пальчик, или монтажник свалится в шахту лифта, или крановщих упорхнёт с высоты...).
Вот и у медиков,- есть подпись в Информационном согласии,- заведующего нельзя упрекнуть в халатности в виде бездействия(несвоевременного оказания медпомощи) или в некомпетентности. Или по крайней мере доказать её будет гораздо труднее.
Отказался ли пациент или его родственники от процедуры гемодиализа,- аналогично. Главное Отказ зафиксировать комиссионно. Т.е. само наличие таких документов исключает состав преступления,- халатности (или неоказания помощи больному).
Для следствия важно, я думаю, даже не столько наличие в должностной инструкции детализации кто и как именно в отделении должен оформлять Информационное согласие или Отказ от процедуры. По всякому отвечать будет зав. отделением. Именно он и есть тот самый специальный субъект. А основанием привлечения его к ответственности будет сама должность. Должность подразумевает наличие должностной Инструкции, в которой непременно будет примерно такой пункт,-"Заведующий организует работу отделения по приёмке больных и оказанию квалиф. мед. помощи, а также работу медперсонала.." так что я думаю более детально дробить и регламентировать порядок подписания Информ-согласия или Отказа и назначать ответственных лиц внутри отделения,- это не обязательно.
Вот такое моё частное мнение, мнение бывшего следователя прокуратуры. Дорогие врачи, желаю вам всем давать объяснения и оправдываться как можно реже!

Сообщение отредактировал Прохожий - Воскресенье, 20.03.2011, 08:41

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 08:57 | Сообщение # 3

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27425

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

Спасибо! Очень важное замечание... Скажите, если пациент и его родственники не захотели или были не в состоянии подписать информированное согласие или отказ, как юридически правильно это оформить?

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 09:37 | Сообщение # 4

Пристрастившийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 446

Награды: 10

Репутация: 36

Статус:

Алексей Юрьевич, могу ответить сразу: мне потому и понравился шаблон Отказа от процедуры, что в нём Вы предусмотрели подписи двух свидетелей! Единственное, ещё бы хотелось посоветовать заверять Отказ или печатью больницы, или личной печатью врача.И непременно в нескольких экземлярах, один из которых вручать адекватным отказникам-прямым родственникам. А если откажутся от и получения документа- высылать Заказным письмом по почте с уведомлением о вручении и с описью вложения. ( ну чтобы была доказательственная база)
Тут важны сразу два момента:
1. Само наличие документа ( доказывает факт своевременного и правильного медицинского реагирования )
2. Наличие свидетелей ( а их можно допросить в суде), которые покажут, что предложение процедуры было не пустой формальностью, как в случае поголовных росписей начальником участка на промышленном объекте. Т.е. не только заведующие скажет своё веское слово,- ДА! было дело,- процедура предлагалась. Последствия отказа от неё разъяснялись. Но ещё и свидетели-медики. Причём я думаю это могут быть не обязательно должностные лица. Ведь одно дело объяснения специального субъекта ( зав. отделения), - его можно рассматривать как заинтересованное лицо. И совершенно другое,- это свидетельство медсестры, которая хоть и состоит в подчинении заведующего, но должностным лицом не является. И потом,- все свидетели несут уголовную ответственность за дачу заведомо ложных показаний. Какое основание у следствия и суда им не доверять?
Вывод по п.2.: создаётся прекрасная свидетельская база.
Итак, в результате имеем не филькину грамоту, а официальный бланк с печатями, заверенный ведущим специалистом и свидетелями.

Сообщение отредактировал Прохожий - Воскресенье, 20.03.2011, 09:39

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 10:28 | Сообщение # 5

Втянувшийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 811

Награды: 15

Репутация: 26

Статус:

Прохожий, соглашусь с оформлением документов по отказу от мед помощи, да действительно наличие подписи свидетелей и мед. учреждения придает определенный вес бумаги. Но при этом, при наступлении вреда у пациента, ответственность с медиков снята не будет, и вот почему я так считаю:
медицинская помощь при оказании медицинской услуги распадается на две части: на ту, которая оказывается по обращению пациента и состоит в причинении неизбежных повреждений, и ту, которая необходима на случай проявления допустимых и, как правило, требует дополнительных неизбежных телесных повреждений. В информированном добровольном согласии такие обстоятельства отражения не находят. Между тем именно в нем должна содержаться программа действий потребителя на случай, если они возникнут. В противном случае, усугубляясь по мере прогрессирования патологии, обусловившей необходимость дополнительной медицинской помощи, и требуя ее в большем объеме, чем если бы она была оказана своевременно, допустимые телесные повреждения превращаются в недопустимые.
Аналогичным образом должен решаться вопрос об изначальной своевременности оказания медицинской помощи. Если задержка с ее оказанием сказывается усугублением патологического процесса и потому требует ее в большем объеме, в этой части прежде допустимые телесные повреждения становятся недопустимыми.
Недопустимые телесные повреждения - это результат любых отклонений при оказании медицинской помощи от технологий, предусмотренных общепризнанными правилами медицины…
Медицинская помощь в рамках услуги не подчинена потребительским предпочтениям и не призвана удовлетворить потребительские ожидания. Точкой отсчета, к которой единственно она может и должна быть приведена, являются допуски медицины как отрасли профессиональных знаний. Недопустимо предпринимать то, что противоречит правилам медицины. Нельзя при оказании медицинской помощи допускать такие отклонения от технологии, которые чреваты неоправданными утратами здоровья пациента.
Из чего можно заключить, что отказ от оказания мед помощи или подписания добровольного согласия, в случае наступления неблагоприятных последствий у больного не освобождает врача или мед учреждение от последствий причинения вреда здоровью.

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 10:39 | Сообщение # 6

Втянувшийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 811

Награды: 15

Репутация: 26

Статус:

не любые телесные повреждения при оказании медицинской помощи в составе медицинской услуги образуют физический вред. Не представляют собой физического вреда охваченные информированным добровольным согласием неизбежные и допустимые при оказании медицинской помощи телесные повреждения. Такие повреждения не являются вредом, поскольку непредотвратимы за вынужденностью достичь лечебного эффекта ценой их допущения. И безусловно, являются вредообразующими недопустимые телесные повреждения, которые не могут быть оформлены информированным добровольным согласием. Подобные повреждения являются вредом постольку, поскольку вносят вклад во вред здоровью, обусловленный имеющейся патологией.
Таким образом, любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых не известно, наступят они или не наступят. Для каждого воздействия на здоровье такие последствия являются не всегда предотвращаемыми, но прогнозируемыми. Поскольку они доступны прогнозированию, при оказании медицинской помощи предпринимаются меры для их предотвращения. Эти меры являются направленным и управляемым воздействием на здоровье, но последствия предотвращаются ценой дополнительных потерь ради избежания больших.
Напротив, отклонения от принятых технологий медицинской помощи влекут непрогнозируемые для здоровья последствия. Такие же отклонения с теми же последствиями представляет собой медицинская помощь без мер предотвращения прогнозируемых последствий. Если такие отклонения допускаются, то их последствия юридически отличны от последствий направленного и управляемого воздействия на здоровье и прогнозируемых проявлений связанного с ним риска, когда предпринимаются меры их предотвращения.

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 10:44 | Сообщение # 7

Втянувшийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 811

Награды: 15

Репутация: 26

Статус:

Режим безопасности медицинской услуги, т.е. то, что может быть предусмотрено договором, охватывает неизбежные и допустимые последствия воздействия на здоровье.
Недопустимые последствия воздействия на здоровье не могут быть предусмотрены договором и всегда являются вредом здоровью, влекущим ответственность причинителя.
В целом деликт при оказании медицинских услуг, происходя из товарной (обслуживания) или нетоварной (медицинской помощи) их части, порождает внедоговорные обязательства из причинения вреда здоровью - соответственно потребительского или ятрогенного деликта. Потребительский деликт характеризуется вредом здоровью, причиненным при немедицинском обслуживании, и не может быть охвачен договором. Присущие медицинской помощи неизбежные и допустимые телесные повреждения, характеризующие медицинскую услугу, вредом здоровью не являются, будучи охвачены договором. Недопустимые телесные повреждения как вред здоровью характеризуют ятрогенный деликт и не могут быть охвачены договором.

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 11:04 | Сообщение # 8

Пристрастившийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 446

Награды: 10

Репутация: 36

Статус:

Quote (koni)

В противном случае, усугубляясь по мере прогрессирования патологии, обусловившей необходимость дополнительной медицинской помощи, и требуя ее в большем объеме, чем если бы она была оказана своевременно, допустимые телесные повреждения превращаются в недопустимые.

О, какие дебри! да разве ж я возражаю, что

Quote (koni)

отказ от оказания мед помощи или подписания добровольного согласия, в случае наступления неблагоприятных последствий у больного не освобождает врача или мед учреждение от последствий причинения вреда здоровью.

Однако, во-первых,- существует презумпция невиновности, и всевозможные отклонения от нормативов и общепринятых технологий ещё предстоить доказать целой группе следователей ! (как и причинно-следственную связь выявленых нарушений с наступившими тяжкими последствиями) Доказать не на пальцах, а с привлечением крупных специалистов и назначением комплексных экспертиз. Помимо прочего, на стороне медиков тоже ведь будут работать профессионалы своего дела,- адвокаты... Впрочем, не буду растекаться мыслью по древу. Я исходил из порядочности и компетентности наших Гиппократов и отобразил лишь формальную сторону вопроса.
P.S. Да и вообще, тут мы наблюдаем чистой воды подмену тезиса. Ведь тема как раз о качественном и своевременном ОКАЗАНИИ медицинской помощи, а не наоборот! Не о врачебных ошибках, не о нарушениях технологий и процедур, не о чёрствости, не о невежеству, не о бездушию и т.п.. Отнюдь!!( см. заголовок)
Пациенту и родственникам, как малым дитятям дотошно и внимательно объясняют опасность болезни. На живых примерах врачи рассказывают и показывают, разъясняют суть процедуры, и к каким тяжким последствиям может привести сам отказ от гемодиализа. Причём эти мероприятия по разжёвыванию азбучных истин ещё и документально оформляются.
Вред? Как, как Вы сказали? Пардон! Какой вред здоровью приносит человеку с отказавшими почками процедура гемодиализа???
Интересно, какие такие "органы"станут переворачивать клинику, если пациент и его родственники САМИ гордо отказались от процедуры? Прошу прощения у дам...Не стоит ли такие "органы" самих взять за органы!

Сообщение отредактировал Прохожий - Воскресенье, 20.03.2011, 12:16

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 12:21 | Сообщение # 9

Втянувшийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 811

Награды: 15

Репутация: 26

Статус:

Прохожий, ну кто же спорит, что добровольное информированное согласие, как и отказ от медицинской помощи, - замечательные бумаги, и оформлять их необходимо, только не стоит так сильно полагаться на них, они действуют ровно до тех пор пока существует оказание медицинской услуги, как только заканчиваются договорные отношения, и начинается Недопустимые последствия воздействия на здоровье являются вредом здоровью, влекущим ответственность причинителя.
Что, же касаемо экспертиз и доказывания причинения вредаздоровью медицинскими услугами, так при надлежащем (в соответствии с законом) документировании таких последствий, это делать уже достаточно давно не нужно:
Приказом минздрава россии от 27 мая 1997 г. N 170 "о переходе органов и учреждений здравоохранения рф на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем x пересмотра" установил правомочность применения в рф международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем x пересмотра, которая предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит необходимые в такой ситуации формулировки :
1. Разделом Y60-Y69 "Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств" предусмотрена следующая формулировка диагноза:
- Y60.2 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе;
2. Разделом Y70-Y82 "Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей" предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.
3. Раздел T80-T88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, в том числе:
- T80.1 - сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит);
- T80.2 - инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок);
- T88.7 - патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия), на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Таким образом, нормативным актом органа государственного управления - министерства здравоохранения и социального развития рф предусмотрена возможность нанесения вреда больному. отсутствует необходимость назначения каких бы то ни было экспертиз, так как сам факт так как сам факт наличия перфорации, пореза, кровотечения, инородного тела, ошибочной дозировки, нестерильного материала, является по определению нанесением вреда здоровью.

D-r_Karlson

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 12:41 | Сообщение # 10

Виртуализированный

Группа: Врач

Сообщений: 4027

Награды: 40

Репутация: 99

Статус:

Насчет согласия пациента вопросов нет.Больной соглашается,подписывается,и принимает условия соглашения,и все те пункты,
что возможны осложнения,и что есть риск смертельных осложнений.
В случае отказа,когда больной отказывается от жизнеспасающей процедуры,тут врач не должен быть один.Подключается дежурный психиатр,
и социальный работник. Больной может быть в интоксикации , агитации, психозе, делириуме, под воздействием лекарств, просто эмоционально неустойчив, в горе и т.п.

Не всегда соматический врач , работающий на потоке больных, и планирующий работу, чтобы оказать помощь другим,
имеет возможность подолгу беседовать с такого рода пациентами. В дефиците времени такого можно и не распознать,а сосредотооочившись на таком пациенте, можно что-то пропустить и у других..Такого типа больной,может "подмахнуть" любой подсунутый ему документ. Вот тут и нужны специалисты,в чью функцию входит беседование подолгу.И соответственно ихние подписи
также на отказе.

Все в руках Всевышнего, кроме страха перед Всевышним

Сообщение отредактировал D-r_Karlson - Воскресенье, 20.03.2011, 12:45

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 12:45 | Сообщение # 11

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27425

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

очень я благодарен за эту дискуссию... естественно, врачи готовы нести ответственность за осложнения наступившие по их вине (когда такая вина будет доказана)
У меня был один пациент, который не давал согласия на проведение процедур, а психиатры несколько раз не признавали его поведение неадекватным (хотя, как мне кажется, они ошибались). Выполнить соответствующий тест пациент так же отказался. Просто сказал - я не хочу и не буду. Отказ не подписал. И нереализованное информированное согласие и несостоявшийся отказ со свидетельскими подисями были вложены в историю болезни. В результате процедуру удалось начать только когда пациент потерял сознание.

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 13:23 | Сообщение # 12

Пристрастившийся

Группа: Проверенные

Сообщений: 446

Награды: 10

Репутация: 36

Статус:

Quote (Алексей_Денисов)

И нереализованное информированное согласие и несостоявшийся отказ со свидетельскими подисями были вложены в историю болезни.

Кстати, Доктор! Я как раз думал об этом,- о третьем случае. Например, когда все из заинтересованных отказались что-либо подписывать,- не сказав ни"да" ни "нет".Ну, или когда поциент уже неадекватен, и нет опекунов. ( если признан недееспособным то тут всё ясно,- есть орган опеки).
Подшить эти две бумаги в "Историю",- оч. верное решение.
Но у меня возникла мысль, что для таких случаев с "бесхозными" больными Вам бы следовало разработать ещё и 3-й документ, назвать его "Акт о невозможности подписания информ.уведомления или отказа от процедуры гемодиализа". опять же, на комиссионной основе,- "Шапка,...Фабула дела,- дата, название учреждения, поступил гр-н (ФИО) с диагнозом...Указать анализы и иные исследования. Пациент нуждается в заменительной терапии ....Однако, сам он принять решение о процедуре или об отказе от неё не может, а близкие родственники или опекуны на момент поступления не установлены.( или отказались от принятия решения).
Учитывая состояние больного, мы, нижеподписавшиеся, приходим к выводу о неоходимости выполнения процедуры гемодиализа."
Дата,ФИО, подписи, должности.
Этот "Акт"полноценно заменит обе вышеназваных бумаги.

Сообщение отредактировал Прохожий - Воскресенье, 20.03.2011, 13:29

Дата: Воскресенье, 20.03.2011, 13:27 | Сообщение # 13

Виртуальная Сущность

Группа: Администратор

Сообщений: 27425

Награды: 69

Репутация: 202

Статус:

Этот "Акт" лучше чем решение консилиума?
Ведь в случае недееспособности и отсутствия опекуна или ответственного лица решения можно принимать ex consilo